何金華， 袁麗平， 覃蓉， 劉華， 周洪濤

重度顱腦外傷是兒童常見的外傷性急重癥疾病之一，近年來隨著急癥醫(yī)學(xué)及神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展，顱腦外傷前期救治的水平得到了明顯提高，但是對于重度顱腦外傷患兒生命體征相對平穩(wěn)，未予積極早期康復(fù)介入，導(dǎo)致部分患兒留下不同類型神經(jīng)功能障礙，如意識障礙、認知障礙、肢體癱瘓及日程生活活動能力障礙等，顱腦損傷越重，意識障礙程度及時間越長，意識障礙越長，預(yù)后越差，后期嚴重影響患兒生活質(zhì)量、學(xué)習及工作，增加家庭及社會負擔，故對于重度顱腦損傷患兒早期康復(fù)介入治療，尤其是早期促醒治療是目前重癥康復(fù)醫(yī)學(xué)中的熱門話題之一。本研究采用早期針刺促醒配合綜合康復(fù)介入干預(yù)重度顱腦外傷患兒取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2018年8月我院診治的重癥顱腦損傷患兒48例，按早期是否針刺促醒治療進行分組，早期介入針灸及綜合康復(fù)治療為觀察組(n=28)，早期介入綜合康復(fù)治療，未予針灸治療為對照組(n=20)。觀察組中男20例，女8例；年齡1.6～6.3歲，平均年齡(3.7±0.6)歲；跌落傷16例，車禍傷10例，重物撞擊傷2例；腦挫裂傷8例，顱內(nèi)血腫7例，彌漫性軸索損傷腫5例，復(fù)合損傷8例。對照組中男13例，女7例；年齡2.2～6.7歲，平均年齡(4.0±0.3)歲；跌落傷13例，車禍傷7例；腦挫裂傷7例，顱內(nèi)血腫5例，彌漫性軸索損傷3例，復(fù)合損傷5例。兩組患兒在性別、年齡、顱腦損傷原因及病情嚴重程度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》中重癥顱腦損傷的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合重度顱腦損傷的診斷標準；(2)年齡<14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)其他顱腦疾病引起重度顱腦神經(jīng)損傷；(2)其他中樞神經(jīng)疾病合并顱腦外傷患者，如腦性癱瘓、智力低下、脊髓損傷等；(3)康復(fù)治療未完成3個月者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患兒病情穩(wěn)定后48 h，經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師會診后與ICU、神經(jīng)外科醫(yī)師討論，制定合適治療方案，指導(dǎo)康復(fù)治療師進行康復(fù)治療。(1)體位擺放：根據(jù)患兒功能障礙表現(xiàn)進行相應(yīng)良肢位擺放，矯正異常姿勢，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形，必要時佩戴矯形支具；(2)物理因子促醒治療：①播放患兒平素喜歡音樂及喚名等聲音刺激進行喚醒治療，每日2～3次，每次30 min。②正中神經(jīng)電刺激治療：采用KT-90型低頻脈沖電治療儀(北京市海淀康達醫(yī)療儀器公司)進行功能性電刺激治療，將治療電極放置右前臂內(nèi)側(cè)腕橫紋上2 cm正中神經(jīng)處，頻率40 Hz，電流強度15～20 mA，每次治療15 min，每周6次。③高壓氧治療：根據(jù)穩(wěn)定程度每日1～2次，每次60 min。(3)藥物治療：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂20 mg(齊魯制藥有限公司)、奧拉西坦1.0 g(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司)靜脈輸液治療，每日1次，14 d為1個療程。(4)肢體運動功能訓(xùn)練：四肢關(guān)節(jié)活動及牽伸訓(xùn)練，關(guān)節(jié)進行各種本體感覺刺激訓(xùn)練，根據(jù)患兒病情適當進行翻身、豎頭、抬頭及坐位保持訓(xùn)練等，每日1～2次，每次30 min。(5)根據(jù)患兒呼吸情況，必要時進行呼吸功能訓(xùn)練治療，促進患兒早期自主呼吸功能，脫機后早期綜合康復(fù)治療。(6)病情完全穩(wěn)定，無呼吸道感染等并發(fā)癥后轉(zhuǎn)入康復(fù)病房繼續(xù)綜合康復(fù)治療。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用全身針刺治療。醫(yī)師根據(jù)患兒頭部受傷手術(shù)及傷口愈合情況進行循經(jīng)和局部取穴，百會、四神聰、上下廉泉、人中等，軀干肢體的內(nèi)外關(guān)透穴、合谷、曲池、陽陵泉、足三里、三陰交、上巨虛、下巨虛、大椎等，根據(jù)病情留針15～30 min，每日1次，每周6次。

1.6 觀察指標 兩組患兒意識障礙程度、意識障礙恢復(fù)情況、日常生活能力評定及臨床療效。

1.7 意識障礙評定 對4歲以上患兒采用格拉斯哥昏迷評分量表(glasgow coma scales，GCS)評定意識[2]，4歲以下采用Hahn改良的小兒GCS評定意識。GCS最高計分15分為正常，最低計分3分，8分及以下屬昏迷，9分及以上不屬于昏迷，得分越低，昏迷越深，傷情越重。根據(jù)顱腦損傷后急性期GCS評分對顱腦損傷嚴重程度進行分類，輕度13～15分，中度9～12分，重度6～8分，特重度3～5分。

1.8 意識障礙恢復(fù)評定標準 采用修改版昏迷恢復(fù)量表(coma recovery scale-revised，CRS-R)[3]：包括聽覺、視覺、運動、言語反應(yīng)、交流、喚醒度6個子項，總分23分。

1.9 日常生活能力評定 采用改良Barthel指數(shù)[4]對3歲以上患兒進行日常生活能力評估，評估內(nèi)容包括進食、洗嗽、如廁、上下樓梯等，滿分100分，分數(shù)越高提示日常生活能力越強。

1.10 臨床療效判定標準 采用Lovett肌力分級法評定肌力，采用改良Ashworth評定肌張力[5]。(1)治愈：無意識障礙，癥狀體征消失，患兒認知、語言及日常生活能力達到同齡正常兒童水平；(2)顯效：無意識障礙，肌力及肌肉萎縮明顯改善，肌力大于3級，肌張力≤1級患兒的認知、語言及日常生活能力稍差于同齡正常兒童遂平；(3)有效：康復(fù)介入前后GCS昏迷評分提高1分以上或肢體活動障礙有所改善，認知、語言及日常生活能力明顯落后于正常同齡兒童水平；(4)無效：癥狀和體征無變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后GCS評分比較 兩組治療前GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患兒治療1、2、3個月后GCS評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時間效應(yīng)與交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明兩組患兒的GCS評分總體呈現(xiàn)上升趨勢，且觀察時點的選擇可能與兩組GCS評分差異顯著與否存在關(guān)聯(lián)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后GCS評分比較分)

注：與對照組比較，at=2.757，2.175，2.032，P<0.05。

2.2 治療3個月兩組患兒意識障礙恢復(fù)情況及日常生活能力評定比較 見表2。

表2 治療3個月兩組患兒意識障礙恢復(fù)情況及日常生活能力評定比較

注：與對照組比較，aχ2=4.160，bt=2.764，2.235，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療3個月觀察組意識清醒率顯著高于對照組，意識障礙持續(xù)時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組3歲以上日常生活能力Barthel指數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患兒治療3個月時臨床總有效率比較 治療3個月時觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療3個月時臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.172，P<0.05。

3 討論

重度顱腦損傷的意識障礙是由于顱內(nèi)出血、腦組織損傷、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，上行激活系統(tǒng)受損，腦組織微循環(huán)改變及大腦皮質(zhì)抑制等引起。顱腦損傷越重，意識障礙越重，昏迷時間越長，嚴重影響后期認知能力、運動感能力、日常生活能力恢復(fù)越差。近年來重度顱腦外傷的早期促醒在兒童重癥康復(fù)領(lǐng)域已逐漸得到重視，多學(xué)科合作下專業(yè)康復(fù)團隊介入ICU病房重癥患者早期積極促醒康復(fù)治療是安全的，并取得一定療效[6]。本研究對重度顱腦損傷患兒通過神經(jīng)外科醫(yī)師、ICU醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師及康復(fù)治療師等多學(xué)科團隊合作下共同評估生命體征及病情后，在ICU病房及神經(jīng)外科病房對重度顱腦外傷兒童介入早期促醒等系統(tǒng)綜合康復(fù)治療，采用聲、光等物理治療進行感覺刺激訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、正中神經(jīng)進行功能性電刺激以、高壓氧以及藥物等，兩組患兒治療1、2、3個月時GCS評分明顯增高，提示兩組患兒意識障礙程度逐漸減輕，說明早期積極促醒康復(fù)治療有效，與文獻報道相符[7-10]。

顱腦外傷的昏迷在中醫(yī)學(xué)中屬于“昏睡”“昏瞆”范疇，為心腦病癥，由于神志不清，痰蒙清竅，氣滯血瘀，腦髓失養(yǎng)，治療關(guān)鍵在于醒腦開竅。本研究針刺頭部百會、四神聰、顳三針、智三針、人中、地倉、頰車、太陽、上下廉泉等主穴醒腦開竅，配軀干肢體的內(nèi)外關(guān)透穴、合谷、曲池、陽陵泉、足三里、三陰交、上巨虛、下巨虛、大椎等，醒神開竅，補益氣血，疏通經(jīng)絡(luò)等，觀察組在治療1、2、3月后各時間點GCS評分明顯高于對照組，治療3個月時，觀察組有23例患兒意識完全清醒，清醒率82.1%，明顯高于對照組的55.0%，觀察組意識清醒患兒昏迷持續(xù)時間明顯短于對照組(P<0.05)，提示早期介入針刺促醒能明顯改善重度顱腦外傷意識障礙，促進意識清醒，且能縮短患兒昏迷時間，進一步支持針灸治療能明顯改善重度顱腦損傷意識障礙[11-13]。

在患兒意識逐漸恢復(fù)后，本研究進一步觀察兩組患兒經(jīng)過早期康復(fù)干預(yù)后3個月時，部分患兒運動能力及日常生活能力逐漸得到恢復(fù)，說明早期良姿位保持，關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，各種本體感覺刺激，適量功能性體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，佩戴相應(yīng)矯形支具，矯正和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮等治療可以明顯促進重度顱腦外傷患兒運動能力恢復(fù)及改善日常生活能力，與文獻報道一致[14-17]，但是觀察組3歲以上患兒運動能力及日常生活能力Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組3歲以上患兒，說明早期針刺治療重度顱腦外傷患兒，能促進患兒運動能力恢復(fù)，改善患兒的日常生活能力。

研究發(fā)現(xiàn)早期針灸干預(yù)重度顱腦損傷患兒，能明顯改善患兒臨床療效，改善患兒的認知能力[18-19]。本研究從意識障礙改善、認知語言、肌力及肌張力等全面評估患兒臨床療效，結(jié)果提示觀察組的臨床療效達到89.3%，而對照組65.0%，觀察組療效明顯好于對照組(P<0.05)，提示在針灸早期介入重度顱腦損傷康復(fù)治療是積極有效的，值得臨床積極推廣。

本文研究觀察患兒治療3個月，為重度顱腦外傷黃金恢復(fù)時期，觀察結(jié)束時兩組患兒均有少量患兒處于意識障礙狀態(tài)，后期轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及家庭繼續(xù)康復(fù)治療，由于兒童腦處于發(fā)育中，腦可塑性大，早期介入康復(fù)愈后好[20]，故患兒各種功能最終恢復(fù)狀況需要進一步追蹤及隨訪，且本研究觀察樣本數(shù)偏少，在后期臨床研究工作中需要繼續(xù)增大樣本量進行科學(xué)觀察。