張玲， 段華林， 漆帶麗， 劉月余， 胡麗， 鄧瑩

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種腦病患兒的存活率明顯升高，但幸存者中有很多患兒出現(xiàn)了嚴(yán)重的腦功能障礙，呈現(xiàn)出持續(xù)昏迷不醒的狀態(tài)，分析出現(xiàn)此情況的原因包括了原發(fā)性的腦干損傷過重、顱內(nèi)出血、腦疝等，若未能得到及時的治療，容易導(dǎo)致患兒因呼吸心跳驟停而死亡，因此，是否可以蘇醒成為治療是否可以突破的重要標(biāo)志[1]。目前在臨床工作中針對此類患者尚未存在有效的治療手段，另外需要維持此類患者的生命需要付出較為昂貴的代價，有一部分的研究人員對此多表現(xiàn)出了悲觀的態(tài)度。但近年來，有專家學(xué)者采用神經(jīng)電刺激對呈現(xiàn)出植物狀態(tài)的患兒進行促醒治療，有部分患兒已經(jīng)開始恢復(fù)意識[2]。因此，現(xiàn)我院開始對此進一步的深入研究，結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年4月至2017年4月湖南省兒童醫(yī)院收治的由于各種原因?qū)е碌闹参餇顟B(tài)患兒50例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各25例。觀察組中男22例，女3例；年齡2～6歲，平均年齡(4.72±1.25)歲；植物狀態(tài)持續(xù)時間在30～160 d，平均持續(xù)時間為(98.32±9.11)d；入院時植物狀態(tài)評分在0～2分，平均(1.45±0.11)分；疾病類型：病毒性腦膜腦炎12例，中毒性腦病8例，化膿性腦膜炎3例，急性腦損傷1例，流行性乙型腦炎1例。對照組中男19例，女6例；年齡1～7歲，平均年齡(5.12±1.15)歲；植物狀態(tài)持續(xù)時間在33～158 d，平均持續(xù)時間為(97.23±9.20)d；入院時植物狀態(tài)評分在1～3分，平均(1.60±0.13)分；疾病類型：病毒性腦膜腦炎10例，中毒性腦病9例，化膿性腦膜炎2例，急性腦損傷2例，流行性乙型腦炎2例。兩組患兒在性別、年齡、植物狀態(tài)持續(xù)時間、植物狀態(tài)評分、疾病類型方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國南京PVS療效評分量表Ⅲ(CNPVSS)中植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且植物狀態(tài)持續(xù)時間在180 d之內(nèi)；(2)年齡1～7歲；(3)患兒家屬及監(jiān)護人知情同意，并能持續(xù)接受治療2個月以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)發(fā)生顱內(nèi)血腫；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦血管疾病等。

1.5 治療方法 兩組患兒均接受常規(guī)綜合康復(fù)治療，包括藥物治療、針灸、高壓氧治療、音樂療法、運動療法等。其中藥物治療選擇胞二磷膽堿1 g+50 g/L葡萄糖鹽水250 mL、醒腦靜4 mL+5%葡萄糖注射液100 mL、復(fù)方丹參20 mL+50 g/L葡萄糖鹽水250 mL治療方案。高壓氧治療方案：選擇嬰幼兒純氧倉，0.15～0.2 MPa，每次1 h，每日1次，10次為1個療程[4]。

觀察組除進行上述治療外，還進行穴位電刺激正中神經(jīng)：選用南京產(chǎn)低頻脈沖電刺激治療儀，頻率10 Hz，電流強度10～15 mA，波寬200 ms，刺激內(nèi)關(guān)穴(雙側(cè)正中神經(jīng)運動點，前臂掌側(cè)，腕橫紋上2寸)；頭部認(rèn)知語言區(qū)；百會；四神聰。每日1次，每次30 min，20次為1個療程。兩組患兒均進行為期6個療程的治療。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組均采用修訂的格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow)進行評分，分別在治療前后檢測患兒的腦電圖，同時利用經(jīng)顱多普勒檢查兩組患兒的大腦中動脈、基底動脈的平均血流速度等。

1.7 意識障礙評分 采用修訂的Glasgow意識障礙評分量表在治療前、治療后2周評定意識恢復(fù)水平[5]。評估內(nèi)容包括：(1)清醒：正確理解言語，準(zhǔn)確回答問題，吩咐做動作，各種深淺反射正常，對熟悉的人物、時間、空間能正確定向；(2)微意識狀態(tài)：存在簡單的指令性行為，用手勢或語言回答是或否，語言能夠被理解，出現(xiàn)情緒性反應(yīng)；(3)植物狀態(tài)：沒有自我意識或環(huán)境意識，對聲音、視覺、觸覺等刺激缺少有目的性的行為反應(yīng)，對語言沒有理解力和表達(dá)力，有睡眠-覺醒周期。

1.8 腦電圖 采用日本光電4418型腦電圖儀，按國際10/20系統(tǒng)放置電極。單、雙極導(dǎo)聯(lián)描記，并根據(jù)Hockaaday意識障礙腦電圖分級的腦電圖進行分析，通?？煞譃椋孩窦?正常范圍)、Ⅱ級(輕度異常)、Ⅲ級(中度異常)、Ⅳ級(嚴(yán)重異常)[6]。

1.9 大腦中動脈、基底動脈的平均血流速度測量 采用TRANS-LINK9900型經(jīng)顱多普勒儀測量兩組患兒的大腦中動脈(Vmca)、基底動脈的平均血流速度(Vba)[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后腦電圖情況比較 見表1。

表1 兩組患兒治療前后腦電圖情況評價[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.367,P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組治療后腦電圖異常改善率顯著好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后Glasgow評分比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后Glasgow評分比較分)

注：與治療前比較，at=10.378，18.482，P<0.05；與對照組比較，bt=6.444，P<0.05。

表2結(jié)果表明，兩組患兒治療前Glasgow評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒治療后Glasgow評分顯著高于治療前，觀察組治療后Glasgow評分顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患兒治療前后大腦中動脈、基底動脈的平均血流速度比較 見表3。

表3 兩組患兒治療前后大腦中動脈、基底動脈的平均血流速度比較

注：與治療前比較，at=4.312，8.836，7.213，10.301，P<0.05；與對照組比較，bt=5.713，8.687，P<0.05。

表3結(jié)果表明，治療前兩組患兒大腦中動脈、基底動脈的平均血流速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒兩種平均血流速度均顯著高于治療前，觀察組患兒兩種平均血流速度顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，植物狀態(tài)發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[8]，對患兒的生命健康造成了較大的影響，其后續(xù)的康復(fù)治療也引起了絕大多數(shù)的重視，結(jié)合以往的研究我們發(fā)現(xiàn)，有部分專家學(xué)者結(jié)合動物模型的建立，開展了例如電刺激技術(shù)等先進技術(shù)的應(yīng)用，并為植物狀態(tài)的康復(fù)提供了科學(xué)的基礎(chǔ)，目前臨床工作中較為常用的常規(guī)康復(fù)治療手段包括了藥物治療、維持營養(yǎng)以及其他方面的促醒技術(shù)等[9]。這些針對植物狀態(tài)所實施的常規(guī)治療目的在于促進增加大腦內(nèi)毛細(xì)管內(nèi)的血氧濃度，并對側(cè)支循環(huán)的生成產(chǎn)生正向的刺激作用，促進恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的功能，同時還能夠有效的避免血小板發(fā)生凝聚，從而幫助已經(jīng)受損的神經(jīng)組織重新獲得比較豐富的氧供，最終達(dá)到促進神經(jīng)元修復(fù)的目的，但此種治療方法的效果一般，無法達(dá)到令臨床工作者滿意的目的。

在我院針對此疾病的治療開始加用穴位電刺激，所實施的神經(jīng)刺激法的主要作用機制在于在生理狀態(tài)下，通過刺激的手段幫助腦組織完成自我調(diào)節(jié)、化學(xué)調(diào)節(jié)以及神經(jīng)調(diào)節(jié)等一系列的過程，幫助患兒的腦血流量維持在動脈平衡的狀態(tài)，從而達(dá)到影響腦血流的目的。在本研究中，我院將穴位電刺激正中神經(jīng)應(yīng)用于顱腦損傷植物狀態(tài)患兒的治療過程中，目的在于取得更加突出的治療效果。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，頭為諸陽之會，精明之府，手足六陽經(jīng)皆上行于頭面，氣血接上聚于頭部，頭與全身經(jīng)絡(luò)腧穴緊密相連。百會穴，意為百脈交匯于此，百脈之會，百病所生，貫達(dá)全身，調(diào)節(jié)整體的陰陽平衡起著重要作用，故百會穴是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴。四神聰屬經(jīng)外奇穴，有開竅醒神，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣息，并且清除自由基，促進腦細(xì)胞代謝的作用。選用頭部、百會、四神聰能直接興奮上行激活系統(tǒng)，解除腦細(xì)胞的抑制狀態(tài)，使血管舒縮功能增強，血流速度加快，血流量增加[10]。內(nèi)關(guān)穴及解剖部位位于前臂腕橫紋上兩寸，正中神經(jīng)穿旋前圓肌二頭之間行于前臂正中指淺、深屈肌之間達(dá)腕管[11]。內(nèi)關(guān)穴區(qū)的肌肉由正中神經(jīng)支配，針刺內(nèi)關(guān)可直接刺中正中神經(jīng)干。電刺激內(nèi)關(guān)穴即刺激了正中神經(jīng)，內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，主治包括胃心胸和神志方面疾患。電刺激內(nèi)關(guān)主要激活額葉，大腦皮質(zhì)額葉的解剖位置決定了其損害主要會引起隨意運動及精神情致方面的障礙，故電刺激內(nèi)關(guān)可解心包之蒙蔽，從而改善智力、運動功能[12]。

結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組患兒相比治療后腦電圖異常改善情況更好，Glasgow評分得到了明顯的改善，且大腦中動脈、基底動脈的平均血流速度均升高，分析出現(xiàn)此研究結(jié)果的機制可總結(jié)為以下幾點：通過穴位電刺激正中神經(jīng)能夠進一步的加快大腦中動脈以及椎基動脈血流速度的加快，同時還能夠有利于促進腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的康復(fù)，有效的改善了腦組織中缺血半影區(qū)的血液供應(yīng)情況，減少了壞死神經(jīng)的數(shù)目，幫助促進恢復(fù)神經(jīng)元的調(diào)節(jié)作用，與以往研究報道基本一致[13]。另外，通過在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用穴位電刺激正中神經(jīng)還能夠有效地促進改善患兒的腦電圖，原因是通過電刺激的應(yīng)用使得患兒的腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)以及大腦皮質(zhì)保持著較強的興奮狀態(tài)，從而更好的促進腦血流量的增加，進一步輔助神經(jīng)細(xì)胞的功能修復(fù)[14]。此外，還有專家學(xué)者認(rèn)為，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用穴位電刺激正中神經(jīng)還能夠幫助促進增加植物狀態(tài)患兒腦脊液中的多巴胺濃度，從而幫助腦血管發(fā)生擴張以及收縮等一系列雙重效應(yīng)及作用，幫助恢復(fù)并維持腦血管的正常運作，達(dá)到改善預(yù)后的目的[15]。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用穴位電刺激正中神經(jīng)能夠有效的發(fā)揮促醒作用，有利于植物狀態(tài)患兒的康復(fù)及預(yù)后，但由于本次研究樣本量較少，仍需要進一步擴大樣本量研究分析，從而獲得更加精確的結(jié)論。