宋歡歡，楊 贊，周建國，符大勇

胰島素相對或絕對分泌不足、以及作用缺陷是導致糖尿病(diabetes mellitus,DM)發(fā)生的原因，作為一種代謝性疾病，可引起多系統(tǒng)多器官損害，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)。糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)可導致患者出現(xiàn)肢體疼痛、無力、麻木等感覺異常癥狀，尤以夜間為著，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]，由于其具有發(fā)病隱匿及神經(jīng)損害不可逆的特征，所以早發(fā)現(xiàn)、早干預及早治療與患者臨床治療效果及預后密切相關(guān)。本研究通過利用神經(jīng)傳導速度(nerve conduction velocity,NCV)檢測早期無周圍神經(jīng)損害癥狀的2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,2DM)患者，發(fā)現(xiàn)無癥狀糖尿病周圍神經(jīng)病變(asymptomatic diabetic peripheral neuropathy,ADPN)，并分析影響NCV異常改變的相關(guān)因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年12月-2018年3月經(jīng)南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院糖尿病科收治入院的T2DM患者79例作為研究對象，男58例，女21例，年齡25～81歲(53.33±13.17)歲。入組標準：(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》中的T2DM診斷標準[2]；(2)確診T2DM病程≤60 m；(3)患者未出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的相關(guān)癥狀及體征。排除標準：(1)惡性腫瘤導致的神經(jīng)損害；(2)酒精中毒、急慢性感染、營養(yǎng)障礙導致的周圍神經(jīng)損害；(3)遺傳性及其他嚴重代謝疾病導致的周圍神經(jīng)損害。根據(jù)NCV檢測分為NCV正常組(45例)與NCV異常組(34例)。

1.2 儀器與方法 (1)NCV檢測：應用美國Nicolet公司8通道EDX肌電圖/誘發(fā)電位儀，受檢患者在恒溫、安靜的屏蔽室內(nèi)，選取上、下肢運動、感覺神經(jīng)各一條，包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)。記錄參數(shù)：運動傳導速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)、感覺傳導速度(sensory nerve conduction velocity，SNCV)、復合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CMAP)波幅、感覺神經(jīng)動作電位(sensory nerve action potential，SNAP)波幅。(2)臨床資料：年齡、性別、病程、吸煙及飲酒史，測量入院當天的身高、體重、腰圍計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)、指尖隨機血糖、收縮壓及舒張壓(患者臥床測量右臂肱動脈血壓3次，每次間隔5 min，記錄平均值)。(3)生化檢查項目：三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白。NCV檢測異常的診斷標準：結(jié)合本肌電圖室正常參考值(±2 sd),符合任意一條為神經(jīng)異常:(1)MNCV、SNCV<正常值-2 sd；(2)CMAP波幅、SNAP波幅<正常值-2 sd，有2條不同肢體、不同神經(jīng)異常即為NCV檢測異常[3]。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)NCV檢測分組比較結(jié)果 NCV異常組與NCV正常組比較顯示正中神經(jīng)、尺神經(jīng)CMAP波幅降低不顯著P>0.05；腓總神經(jīng)CMAP波幅降低P<0.05，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV減慢P<0.05；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SNCV減慢、SNAP波幅降低<0.05(見表1、表2)。

2.2 影響NCV異常的單因素變量分析結(jié)果 NCV正常組與異常組臨床資料中年齡、病程、腰圍、BMI、FBG、HbA1c、隨機血糖組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但在性別、吸煙飲酒史、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

2.3 二元Logistic回歸分析結(jié)果 通過單因素分析年齡、病程、腰圍、BMI、FBG、HbA1c、隨機血糖為危險因素及自變量，NCV是否異常為因變量，顯示病程、BMI、HbA1c是導致ADPN中NCV異常的獨立危險因素(P<0.05)(見表4)。

表1 NCV正常組與NCV異常組運動神經(jīng)比較結(jié)果

與NCV正常組比較*P<0.05,為差異有統(tǒng)計學意義

表2 NCV正常組與NCV異常組感覺神經(jīng)比較結(jié)果

與NCV正常組比較*P<0.05,為差異有統(tǒng)計學意義

表3 NCV正常組與NCV異常組一般臨床資料比較結(jié)果

組別腰圍(cm)BMI(kg/m2)FBG(mmol/L)HbA1c(%)隨機血糖(mmol/L)NCV正常組NCV異常組t/F值P值92.48±9.7897.76±10.89?-2.2590.02726.44±2.4229.84±3.50?-5.078<0.0017.90±2.099.22±3.06?-2.2820.0258.28±1.7610.14±12.44?-3.937<0.00110.20±4.0013.63±6.48?-2.8910.005

組別SBP(mmHg)DBP(mmHg)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)NCV正常組NCV異常組t/F值P值131.53±20.50131.64±17.35-0.0260.97981.31±13.44983.67±10.65-0.8420.4024.89±1.084.85±1.050.1860.8531.96±0.932.44±1.33-1.8820.0642.82±0.232.66±0.780.8560.395

與NCV正常組比較*P<0.05,為差異有統(tǒng)計學意義

表4 二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

DPN是DM神經(jīng)病變中最為常見的類型，由于其臨床癥狀及體征表現(xiàn)多樣，且進行性加重，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4]。目前，對于DPN的檢測方法繁多，其中NCV檢測主要用于周圍神經(jīng)遠端(運動、感覺神經(jīng))的檢測，是診斷DPN的“金標準”[5]。在早期DPN患者未出現(xiàn)相應周圍神經(jīng)損害的臨床癥狀和體征時，可僅表現(xiàn)為NCV檢測異常[2]，由于DPN患者一旦出現(xiàn)臨床癥狀和體征，其神經(jīng)損害將難以恢復。所以通過NCV檢測技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)ADPN并分析其影響因素，使患者能夠早期采取相應治療措施，更好地預防和延緩ADPN的發(fā)生。

目前，DPN的發(fā)生機制由多種原因共同參與所導致，包括：氧化應激引發(fā)自由基損傷、多元醇通路代謝異常、微循環(huán)障礙所致缺血缺氧等[6]。本研究通過分析NCV異常組與NCV正常組患者的一般資料及生化指標發(fā)現(xiàn)：年齡、病程、腰圍、BMI、FBG、HbA1c、隨機血糖有統(tǒng)計學差異，同時顯示病程、BMI、HbA1c是導致ADPN中NCV異常的獨立危險因素。FBG、隨機血糖、HbA1c水平增高說明患者處于高糖狀態(tài)，既往研究亦證實高血糖是DPN的重要危險因素[1]，這與本次研究ADPN的危險因素結(jié)果相符。機體長期處于高糖狀態(tài)，神經(jīng)纖維發(fā)生腫脹、變性甚至壞死，導致神經(jīng)脫髓鞘，從而影響NCV檢測值[7]。FBG、隨機血糖、HbA1c在兩組間比較有統(tǒng)計學差異，但只有HbA1c是ADPN的獨立危險因素，分析原因可能為：FBG及隨機血糖是反映一個時間點的血糖，而HbA1c主要反映機體在3個月內(nèi)的血糖情況，也可間接反映患者8～12 w內(nèi)血糖的調(diào)控的穩(wěn)定性，HbA1c為血液中血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，其可以改變細胞的含氧量，HbA1c的增加會導致細胞組織缺氧加劇神經(jīng)損傷[8]。所以要做到長期有效并且平穩(wěn)的控制血糖，才能延緩神經(jīng)的損傷。

既往研究[9]顯示DPN在DM病程>5 y的發(fā)生率較高，本研究選取病程≤60個月的T2DM患者，仍然得出病程是發(fā)生ADPN的獨立危險因素，隨著病程的延長，NCV檢測神經(jīng)異常數(shù)也隨之增加。分析原因為：隨著病程的延長，血糖控制的難度加大，主要是由于胰島功能隨病程而衰退，即B細胞功能呈進行性損害，同時數(shù)量也隨之減少所致?；颊唧w內(nèi)糖代謝異常越顯著，產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性就越大。另外，有研究[10]發(fā)現(xiàn)隨著DM病程的延長，神經(jīng)細胞在數(shù)量上也有一定程度的減少，機體神經(jīng)損害的程度有所加重，將進一步發(fā)展為DPN，這與本研究數(shù)據(jù)相一致。本研究結(jié)果也顯示腰圍與BMI單因素分析均有統(tǒng)計學意義，且BMI為獨立危險因素。

綜上所述，對于無周圍神經(jīng)損害的T2DM患者應該定期做NCV檢測，篩查是否存在ADPN，為臨床早期診療提供依據(jù)。同時為防止ADPN的發(fā)生，需保持長期血糖平穩(wěn)，以及采取正確的生活方式，通過控制飲食、適當鍛煉等控制BMI值。本次研究病例較少，且未能追蹤NCV檢測異常的患者在相應治療后的NCV改變，有待于進一步隨訪研究。