張 曉，呂玉丹，趙宏偉，潘 雪，劉 暢

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對癲癇的認(rèn)識(shí)程度不斷加深，癲癇共患病越來越受到人們的關(guān)注。其中癲癇合并異態(tài)睡眠因其易被誤診、漏診而備受關(guān)注。本文收集本院4例臨床考慮為癲癇合并異態(tài)睡眠的患者，行長視頻程腦電圖(VEEG)及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)，對其臨床癥狀及電生理檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2017年12月-2019年2月就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診診斷為癲癇的患者4例，病程中合并出現(xiàn)了異態(tài)睡眠，其中男患3例，女患1例，發(fā)病年齡10～30歲，所有患者均簽署知情同意書。采集患者病史，發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)，均行VEEG及PSG監(jiān)測。

1.2 方法 所有患者行VEEG和PSG監(jiān)測，VEEG監(jiān)測采用美國Biologic型腦電圖儀，按國際10-20系統(tǒng)安放導(dǎo)記錄電極，監(jiān)測時(shí)間24 h。導(dǎo)聯(lián)組合包括耳電極參考導(dǎo)聯(lián)、平均參考導(dǎo)聯(lián)和雙極導(dǎo)聯(lián)。PSG監(jiān)測采用somnoscreen plus eeg 32多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀采集數(shù)據(jù)，腦電按照國際10-20系統(tǒng)安放(F3/F4/C3/C4/O1/O2)電極，參考電極安放在雙側(cè)乳突，同時(shí)記錄眼電、頦肌電、腿動(dòng)、血氧飽和度、熱敏、鼾聲、體位等信號(hào)。按照AASM 2.3版本睡眠分期及相關(guān)事件判讀標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)，對相關(guān)指標(biāo)及監(jiān)測過程中的異常情況歸納總結(jié)。

2 結(jié) 果

本組4例患者癲癇發(fā)作3例為局灶性發(fā)作，其中2例為夜間發(fā)作，頭、眼向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，肢體不對稱強(qiáng)直，肢體抖動(dòng)，每晚發(fā)作數(shù)次，VEEG發(fā)作間期監(jiān)測到額區(qū)、額中線區(qū)尖波、尖慢波、棘慢波發(fā)放，監(jiān)測到額區(qū)起始臨床和腦電發(fā)作；1例白天、夜間均有發(fā)作，表現(xiàn)為睜眼張望，雙手摸索動(dòng)作，動(dòng)作緩和。VEEG發(fā)作間期監(jiān)測到顳區(qū)尖波、尖慢波、棘慢波發(fā)放，監(jiān)測到顳區(qū)起始臨床和腦電發(fā)作；3例患者睡眠中突然出現(xiàn)床上活動(dòng)，翻來覆去，睜眼或閉眼，動(dòng)作較緩和，有時(shí)與家人對話應(yīng)答，醒后不能回憶經(jīng)過。同步PSG提示睡眠分期NREMIII，頦EMG活動(dòng)增加，EEG可見持續(xù)的δ活動(dòng)，無發(fā)作期腦電圖改變。1例為局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作，臨床表現(xiàn)為頭向左側(cè)偏斜，左側(cè)口角抖動(dòng)，后意識(shí)喪失，四肢強(qiáng)制陣攣伴尿失禁。VEEG提示額葉起始繼發(fā)全面發(fā)作的發(fā)作期腦電圖。同時(shí)夜間出現(xiàn)夢境演繹，表現(xiàn)為囈語、上肢拍打樣動(dòng)作及下肢抖動(dòng)，追問有夢境演繹情況。同步PSG檢查提示睡眠分期為REM期，頦EMG，下肢EMG升高，同期EEG提示無發(fā)作期圖形(見表1，圖1、圖2)。

3 討 論

癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，發(fā)作癥狀以發(fā)作性、反復(fù)性和短暫性為特征。額葉癲癇是較常見的局灶性發(fā)作，常在夜間發(fā)作，發(fā)作時(shí)間短暫、刻板，可叢集出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)強(qiáng)直或姿勢性發(fā)作及雙側(cè)下肢復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)性自動(dòng)癥明顯，可繼發(fā)全面性發(fā)作。夜間額葉癲癇(nocturnal frontal lobe epilepsy,NFLE)可發(fā)生在入睡后任何時(shí)間，多在入睡后30～60 min內(nèi)，NREMI-Ⅱ期多發(fā)，發(fā)作期腦電圖為額區(qū)起始的發(fā)作期圖形或電壓降低，常伴有大量偽差。

顳葉癲癇是成人最常見的局灶性發(fā)作類型，內(nèi)側(cè)顳葉癲癇(medialtemporallobe epilepsy，MTLE)表現(xiàn)以靜止性凝視和咂嘴、伸舌、摸索 動(dòng)作等自動(dòng)癥為主，外側(cè)顳葉癲癇(lateraltempomllohe epilepsy，LTLE)，表現(xiàn)以幻聽、精 神癥狀和面肌抽搐為主。結(jié)合本組4例癲癇合并異態(tài)睡眠患者，3例為局灶性發(fā)作，其中2例為夜間發(fā)作，頭、眼向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，肢體不對稱強(qiáng)直，肢體抖動(dòng)，每晚發(fā)作數(shù)次，VEEG發(fā)作間期監(jiān)測到額區(qū)、額中線區(qū)尖波、尖慢波、棘慢波發(fā)放，監(jiān)測到額區(qū)起始臨床和腦電發(fā)作；1例白天、夜間均有發(fā)作，表現(xiàn)為睜眼張望，雙手摸索動(dòng)作，動(dòng)作緩和。1例為局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作，臨床表現(xiàn)為頭向左側(cè)偏斜，左側(cè)口角抖動(dòng)，后意識(shí)喪失，四肢強(qiáng)制陣攣伴尿失禁。VEEG提示額葉起始繼發(fā)全面發(fā)作的發(fā)作期腦電圖。

異態(tài)睡眠是發(fā)生在睡眠期間的不愉快或不良的行為或體驗(yàn)，主要分為非快速眼動(dòng)(nonrapideyemovment,NREM)相關(guān)的異態(tài)睡眠和快速眼動(dòng)(rapideyemovment，REM)相關(guān)的異態(tài)睡眠。根據(jù)ICSD-3分類：NREM期：意識(shí)模糊性覺醒；睡行癥；睡驚癥；睡眠相關(guān)性進(jìn)食障礙。REM期：REM睡眠期行為紊亂；反復(fù)的孤立性睡眠麻痹；夢魘。意識(shí)模糊性覺醒通常發(fā)生在前半夜N3期睡眠，但也可能發(fā)生在從任何時(shí)段NREM睡眠覺醒時(shí)。發(fā)作時(shí)行為通常是簡單的，如床上活動(dòng)、翻來覆去、發(fā)出聲音或傷心哭泣，也可能是比較復(fù)雜的行為。意識(shí)模糊性覺醒期間PSG表現(xiàn)為，覺醒期間EEG可見持續(xù)的δ活動(dòng)。頦EMG活動(dòng)增加并且在EEG導(dǎo)聯(lián)常見EMG偽跡，發(fā)作后對事件不能回憶或有片段回憶?？焖傺矍蜻\(yùn)動(dòng)睡眠行為異常(RBD)特點(diǎn)是在REM睡眠期缺少正常肌張力弛緩表現(xiàn)，伴隨帶有暴力性質(zhì)的夢境演繹行為，即夢幻狀態(tài)。夢中肢體和身體動(dòng)作通常表現(xiàn)為某種暴力形式(如敲擊墻壁、踢腿)，并且可伴隨特征性的情緒語言。運(yùn)動(dòng)與夢境內(nèi)容有關(guān)，但患者從事件中被喚醒后，對事件期間所發(fā)生的和夢到的內(nèi)容可記得或不記得?？焖傺矍蜻\(yùn)動(dòng)睡眠行為異常PSG表現(xiàn)為REM睡眠。頦EMG監(jiān)測可見持續(xù)性肌肉活動(dòng)。頦EMG或肢體EMG(脛骨前肌、指伸肌)，或兩者同時(shí)可能存在多發(fā)時(shí)相性活動(dòng)(TMA)。本組4例患者夜間睡眠期出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)，3例符合NEREM期異態(tài)睡眠診斷，表現(xiàn)為睡眠中突然出現(xiàn)床上活動(dòng)，翻來覆去，睜眼或閉眼，動(dòng)作較緩和，有時(shí)與家人對話應(yīng)答，醒后不能回憶經(jīng)過。同步PSG提示睡眠分期NREM Ⅲ，頦EMG活動(dòng)增加，EEG可見持續(xù)的δ活動(dòng)，無發(fā)作期腦電圖改變。1例夜間出現(xiàn)夢境演繹，表現(xiàn)為囈語、上肢拍打樣動(dòng)作及下肢抖動(dòng)，追問有夢境演繹情況。同步PSG檢查提示睡眠分期為REM期，頦EMG,下肢EMG升高，同期EEG提示無發(fā)作期圖形。

癲癇患者合并睡眠障礙的相關(guān)機(jī)制目前尚不明確，其中睡眠障礙與癲癇發(fā)作的腦活動(dòng)環(huán)路相關(guān)或兩者的腦活動(dòng)終末通路相同這一假說已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多神經(jīng)遞質(zhì)與癲癇發(fā)作及異態(tài)睡眠相關(guān)，如谷氨酸、乙酰膽堿對癲癇起誘發(fā)作用，同時(shí)在睡眠/覺醒過程的調(diào)節(jié)中主要起維持覺醒、抑制睡眠的作用[1]。γ-氨基丁酸(GABA)對癲癇發(fā)作起抑制作用，同時(shí)也參與睡眠周期調(diào)節(jié)[2,3]。

癲癇與睡眠疾病可共同存在又互為因果，癲癇患者睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，睡眠中的癲癇樣放電有時(shí)雖然不引起發(fā)作，但可中斷睡眠進(jìn)程，引起腦電覺醒或伴短暫的行為覺醒。Parrino[4]等對40例未治療的夜間額葉癲癇患者進(jìn)行了多導(dǎo)睡眠研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者入睡后再清醒時(shí)間(wake after sleep onset,WASO)，慢波睡眠及REM睡眠潛伏期延長，REM期睡眠減少。de Almeida 等[5]對39例顳葉癲癇患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，睡眠片段化，總睡眠期轉(zhuǎn)換次數(shù)增加，REM期減少，總覺醒次數(shù)增加及WASO延長情況。一些抗癲癇藥物也會(huì)增加覺醒次數(shù)及NREM 2期睡眠，減少REM期睡眠；卡馬西平可使癲癇患者睡眠發(fā)生改變，即REM期睡眠減少，睡眠潛伏期縮短，覺醒次數(shù)與慢波睡眠均增加[6]。睡眠障礙可以降低癲癇發(fā)作閾值,誘發(fā)癲癇發(fā)作。

癲癇與異態(tài)睡眠均是臨床上高發(fā)病率疾病，兩者之間的關(guān)系也錯(cuò)綜復(fù)雜，可同時(shí)存在，相互促進(jìn)，因此早期識(shí)別共病并干預(yù)可提高癲癇診治療效及患者生活質(zhì)量。當(dāng)最初的臨床評價(jià)和標(biāo)準(zhǔn)EEG結(jié)果不能明確疾病診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床需要選擇相應(yīng)的檢查方法。VEEG可記錄一晝夜的EEG，從而了解EEG的晝夜生理節(jié)奏變化以及睡眠對癲癇發(fā)作性放電的作用，又可對臨床癥狀進(jìn)行觀察，對癲癇及睡眠行為障礙具有更重要的診斷價(jià)值。當(dāng)癲癇患者疑診睡眠障礙時(shí)，全程PSG研究可協(xié)助進(jìn)一步明確睡眠障礙的診斷。盡早實(shí)施對共病的早期干預(yù)，從而優(yōu)化癲癇患者的管理。

表1 4例患者發(fā)作類型、起源部位、癲癇發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)、VEEG及PSG統(tǒng)計(jì)

圖1A 第1例患者發(fā)作間期VEEG監(jiān)測可見額區(qū)、額中區(qū)尖波、尖慢波、棘慢波發(fā)放

圖1B 同一患者睡眠EEG提示異態(tài)睡眠發(fā)生時(shí)睡眠階段處于Ⅲ期睡眠

圖2 第3例患者夜間出現(xiàn)夢境演繹時(shí)，PSG監(jiān)測提示睡眠分期為REM期,頦EMG,下肢EMG升高