文 芮，王譽(yù)霖，孟 可，閔連秋

頸動(dòng)脈是聯(lián)系心臟與大腦間血供的重要?jiǎng)用}，是動(dòng)脈粥樣硬化早期最常累及的部位之一，可作為評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展的窗口[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(carotid artery intima-media thickness，CIMT)是反映早期動(dòng)脈粥樣硬化的重要指標(biāo)[2]，其在臨床上的運(yùn)用價(jià)值較單純觀察斑塊要更大[3]。血脂代謝紊亂是動(dòng)脈硬化的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制，血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma，AIP)是甘油三酯(triglycerides，TG)與高密度脂蛋白膽固醇(highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C)比值的對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換值，即AIP=lg(TG/HDL-C)[4]，可間接反應(yīng)低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)顆粒的大小，且AIP的大小與動(dòng)脈硬化的程度密切相關(guān)[5]。CIMT和AIP兩者對(duì)腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測(cè)作用尚缺乏大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究是從CIMT和管腔內(nèi)斑塊穩(wěn)定性?xún)蓚€(gè)方面去探討AIP對(duì)評(píng)價(jià)腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 收集2016年1月-2018年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院確診為急性腦梗死的患者為研究組，診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014版》[6]，所有患者均經(jīng)頭部CT和/或MRI檢查證實(shí)；選取同期我院體檢中心的健康體檢者為對(duì)照組，入選標(biāo)準(zhǔn)無(wú)腦血管病、腦血管病家族史及其他動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病，其年齡和性別與研究組相匹配。根據(jù)CIMT情況[7]將兩組分別分為CIMT正常和CIMT增厚兩個(gè)亞組。研究組根據(jù)頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊回聲性質(zhì)[8]，分為無(wú)斑塊組、穩(wěn)定斑塊組(扁平斑和硬斑)和不穩(wěn)定斑塊組(軟斑和潰瘍性混合斑)3個(gè)亞組。

1.2 一般臨床資料的采集 對(duì)所有的入選對(duì)象詳細(xì)詢(xún)問(wèn)一般情況、生活方式、腦血管病危險(xiǎn)因素及既往史，記錄入選對(duì)象的年齡、性別及吸煙飲酒史，既往有無(wú)糖尿病及高血壓病，根據(jù)公式BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.3 方法 (1)所有入組對(duì)象均在本院進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查；(2)研究組患者均需在前一夜22時(shí)后禁食水，次日凌晨6時(shí)采取靜脈血，對(duì)照組于體檢當(dāng)日采血，血標(biāo)本送我院檢驗(yàn)科，準(zhǔn)確記錄血清甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)；(3)根據(jù)公式lg(TG/HDL-C)計(jì)算AIP值[4]，AIP的統(tǒng)計(jì)多采用先乘以100后取對(duì)數(shù)，既可使最終的數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布,還可避免出現(xiàn)負(fù)值[9]。

2 結(jié) 果

2.1 研究組與對(duì)照組之間一般資料和CIMT增厚率的比較 兩組在性別(χ2=0.05,P=0.487)、年齡(t=0.39,P=0.70)方面的比較均無(wú)顯著性差異,研究組中CIMT正常者52例(47.27%)，CIMT增厚者58例(52.73%)，對(duì)照組中CIMT正常者29例(72.50%)，CIMT增厚者11例(27.50%);研究組中CIMT增厚率明顯高于對(duì)照組，具有顯著性差異(χ2=7.515,P<0.01)。

2.2 研究組中CIMT正常與CIMT增厚者間一般資料和AIP的比較 研究組中CIMT正常與增厚者間在性別、高血壓、糖尿病的患病率、年齡、吸煙飲酒的年限、BMI方面的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而在TC、TG、LDL-C和HDL-C方面的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組中CIMT增厚者的AIP均明顯高于CIMT正常者(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.3 研究組CIMT與AIP等因素的單因素相關(guān)分析 CIMT與AIP(r=0.603,P<0.05)、TG(r=0.216,P<0.05)、TC(r=0.339,P<0.05)和LDL-C(r=0.406,P<0.05)均呈正相關(guān)關(guān)系，而與HDL-C(r=0.388,P<0.05)呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 研究組CIMT與AIP等因素的多元逐步回歸分析 通過(guò)多元逐步回歸模型分析發(fā)現(xiàn),CIMT與AIP和LDL-C呈正相關(guān)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

2.5 研究組頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性與AIP的關(guān)系 不穩(wěn)定斑塊組的AIP值高于穩(wěn)定斑塊組和無(wú)斑塊組;穩(wěn)定斑塊組的AIP值高于無(wú)斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表1 研究組中CIMT正常與CIMT增厚者間一般資料和AIP的比較

與CIMT正常組相比*P<0.05

表2 研究組CIMT與多因素逐步回歸分析

表3 研究組AIP與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系

與無(wú)斑塊組比較*P<0.05；與穩(wěn)定斑塊組比較#P<0.05

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)是受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開(kāi)始，一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類(lèi)積聚、出血及血栓形成，進(jìn)而纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，并有動(dòng)脈中層的逐漸蛻變和鈣化，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚變硬、血管腔狹窄[10]。頸動(dòng)脈粥樣硬化是一種以血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)為核心的病理改變過(guò)程，是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)的類(lèi)型，也是全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)縮影[11]。CIMT是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的早期標(biāo)志[2]。中國(guó)老年高血壓管理指南標(biāo)明CIMT≥0.9 mm為CIMT增厚[7]，本研究亦根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組。本研究結(jié)果證實(shí)，腦梗死患者的CIMT增厚率明顯高于健康對(duì)照組(P<0.05)，腦梗死患者中AIP與CIMT呈正相關(guān)(P<0.05),提示AIP是動(dòng)脈硬化的病理生理基礎(chǔ)。

斑塊的穩(wěn)定性與臨床事件的發(fā)生與否密切相關(guān)[12]，不穩(wěn)定性斑塊破裂是頸動(dòng)脈粥樣硬化性卒中發(fā)生的一個(gè)重要機(jī)制[13]。不穩(wěn)定斑塊多為軟斑塊，在表面潰瘍形成后可繼發(fā)炎性反應(yīng)，而且易在血流剪切作用力的影響下破裂形成栓子阻塞遠(yuǎn)端血管，而穩(wěn)定性斑塊多有脂核及較厚的纖維帽，可牢固地固定在管腔內(nèi)，造成急性缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小[14]。隨著頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，CIMT會(huì)隨之增厚，其合并不穩(wěn)定斑塊的可能性隨之增加。本研究結(jié)果顯示不穩(wěn)定斑塊組中AIP值顯著高于穩(wěn)定斑塊組和無(wú)斑塊組(P<0.05)，提示AIP與頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊的穩(wěn)定性也存在著一定的相關(guān)性(P<0.05)。

脂代謝紊亂伴隨動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展全程[11]。研究表明小而密LDL-C (small，low-density lipoprotein cholesterol，sdLDL-C)有更顯著的致動(dòng)脈硬化作用[15]。研究顯示，LDL-C顆粒大小可作為預(yù)測(cè)缺血性心腦血管病危險(xiǎn)性的最佳指標(biāo)[16],但目前臨床上直接檢測(cè)LDL-C顆粒大小的技術(shù)復(fù)雜且價(jià)格昂貴，AIP是TG與HDL-C比值的對(duì)數(shù)，與LDL-C顆粒大小呈明顯負(fù)相關(guān)，AIP升高即意味著LDL-C顆粒直徑變小，那么sdLDL-C所占的比例則增高，測(cè)定AIP可間接反映LDL-C顆粒直徑大小與sdLDL-C的比例，作為從血脂代謝方面來(lái)反映動(dòng)脈粥樣硬化的一項(xiàng)新指標(biāo)。

本研究對(duì)AIP與傳統(tǒng)血脂參數(shù)(TG、TC、LDL-C和HDL-C)與CIMT進(jìn)行了單因素的相關(guān)性分析，CIMT除與HDL-C呈負(fù)相關(guān)外，與其他參數(shù)指標(biāo)均呈正相關(guān)(P<0.05)。但在隨后的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)僅AIP和LDL-C與CIMT的相關(guān)性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示AIP是CIMT的獨(dú)立影響因素。

綜上所述，AIP既可綜合反映血脂水平、間接測(cè)量LDL-C直徑又可評(píng)估CIMT以及動(dòng)脈內(nèi)斑塊的穩(wěn)定性，AIP值的大小可影響頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，是評(píng)價(jià)腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化更全面、簡(jiǎn)易的血脂指標(biāo)。