郭武輝

陜西省榆林市第二醫(yī)院檢驗科(榆林719000)

全球每年約有30萬人次死于急性有機磷中毒(Acute organophosphorus poisoning，AOPP)[1]，尤其在諸如我國這樣以發(fā)展農業(yè)為主的發(fā)展中國家AOPP發(fā)生率更高。日常工作中因生產、儲存、運輸及使用不當，保護意識不強及保護措施不齊備等均會導致中毒發(fā)生。通常，有機磷農藥的急性中毒多在12 h內發(fā)作，發(fā)病時病情復雜，且可引發(fā)多臟器損傷及反跳現(xiàn)象，其中心肌損傷(Myocardial damage，MD)是其中較為嚴重的并發(fā)癥之一[2]。AOPP引發(fā)的MD臨床病理表現(xiàn)較為隱匿，往往容易被忽視，導致病情惡化，嚴重影響預后及轉歸。故做好AOPP患者病情的及時準確評估顯得尤為重要。近年，臨床檢測發(fā)現(xiàn)，心肌酶、肌鈣蛋白Ⅰ等與AOPP發(fā)病與預后均具有相關性[3-4]。但對于心肌損傷標志物心型脂肪酸結合蛋白(Heart type fatty acid binding protein，h-FABP)和血漿腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)在AOPP合并MD患者體內表達情況及臨床意義的研究尚罕見。為更好的改善AOPP患者預后，促進患者康復，筆者就h-FABP和NT-proBNP在AOPP患者中的表達水平進行前瞻性研究，以期分析其在AOPP合并MD早期診斷中價值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年1月至2018年6月本院急診科、ICU收治的AOPP患者73例作為研究組研究對象。納入標準：近期均具有有機磷農藥接觸史或口服行為；符合第1版《內科學》中有關AOPP診斷標準[5]，且經膽堿酯酶活性檢測試驗確診；生命體征平穩(wěn)，自身或家屬自愿簽署知情協(xié)議書。排除標準：具有心肌疾病史；合并血液系統(tǒng)疾病。依據(jù)國家AOPP農藥中毒程度分級標準分類，73例患者中輕度中毒22例、中度20例、重度31例。輕度亞組男8例，女14例，年齡22～75歲，平均(40.36±5.33)歲；中度亞組男7例，女13例，年齡20～73歲，平均(40.51±5.31)歲；重度亞組男13例，女20例，年齡18～75歲，平均(40.08±5.45)歲。采用分層抽樣方式從同期體檢的健康人群中選取45例作為對照組，其中男19例，女26例，年齡20～73歲，平均(40.32±5.28)歲。四組研究對象性別及年齡分布情況間比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行對比分析研究。

2 研究方法

2.1 入院治療：研究組患者入院后首先進行嘔吐物清理、皮膚清潔，心率、血壓、需氧飽和度、呼吸等生命體征監(jiān)測；隨后徹底洗胃，導瀉，注射阿托品或氯磷定；同時早期給予中重度患者膽堿酯酶復能劑，加強營養(yǎng)支持。必要時建立人工氣道，給予輔助呼吸及血液灌注等治療。

2.2 指標測定：研究組入選者均于入院后4 h、12 h、24 h取其肘靜脈血樣，用于血樣中h-FABP和NT-proBNP水平的測定。對照組患者則在入院后4 h取其靜脈血樣進行觀察指標測定。其中h-FABP測定采用選擇膠乳增強免疫比濁法，試劑盒由重慶中元生物科技有限公司生產；NT-proBNP測定選擇快速熒光免疫法，試劑盒由生物梅里?？萍脊煞萦邢薰旧a。以h-FABP>5.0g/ml，NT-proBNP>125 pg/ml為檢測陽性結果。

3 統(tǒng)計學方法 此研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析軟件選擇SPSS17.0軟件包。其中符合正太分布的計量資料不同次測定結果比較采用重復測量方差分析，組內不同時間結果的比較采用LSD檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析選擇卡方檢驗。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 各組入選者h-FABP和NT-proBNP水平比較 見表1。研究組入院后4 h、12 h、24 h時，三個亞組h-FABP和NT-proBNP水平均明顯高于對照組，中、重度亞組高于輕度亞組，重度亞組高于中度亞組(P<0.05)。入院4 h、12 h、24 h，3亞組h-FABP和NT-proBNP水平呈明顯增加趨勢，入院后12 h各亞組高于入院后4 h，入院后24 h高于入院后12 h，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1四組入選者入院后不同時間點h-FABP和NT-proBNP水平比較

注：與對照組比， *P<0.05；與同期輕度亞組比，#P<0.05；與同期中度亞組比，△P<0.05；與入院4 h比，▲P<0.05；與入院12 h比，☆P<0.05

2 研究組不同時期h-FABP和NT-proBNP檢出率比較 見表2。研究組入院后，三個亞組12 h時h-FABP、NT-proBNP及h-FABP 聯(lián)合NT-proBNP陽性率高于4 h，24 h高于12 h；中度亞組高于輕度亞組，重度亞組高于中度亞組。三個亞組AOPP患者入院后4 h、12 h、24 h時h-FABP陽性率均高于NT-proBNP，h-FABP 聯(lián)合NT-proBNP陽性率高于h-FABP，但差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；h-FABP 聯(lián)合NT-proBNP陽性率顯著高于NT-proBNP，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2研究組不同時期h-FABP和NT-proBNP陽性檢出率比較[例(%)]

注：與NT-proBNP比，*P<0.05

討 論

AOPP屬于臨床常見的復雜性突發(fā)類疾病，治療存在較大難度。臨床依據(jù)患者癥狀體征及乙酰膽堿酯酶活性將病情分為輕、中、重度3個級別。AOPP患者體內乙酰膽堿酯酶活性的遭抑制，導致體內有大量乙酰膽堿蓄積，后者會間接造成患者中樞神經及膽堿能神經的持續(xù)興奮，最終引發(fā)機體多臟器組織的損害。關于AOPP患者猝死原因分析發(fā)現(xiàn)，AOPP并發(fā)癥是導致患者死亡的重要原因之一。因此，AOPP引發(fā)的各類臟器損傷性并發(fā)癥的預防與治療越來越受臨床醫(yī)師關注。

AOPP會引發(fā)MD發(fā)生已得到臨床工作者認可，其發(fā)病機制主要有：①有機磷毒物直接作用于心肌細胞，阻斷細胞內三羧酸循環(huán)，引發(fā)中毒性心肌炎及心房或心室顫動；②大量有機磷毒物進入機體后，刺激機體釋放大量兒茶酚胺及腎上腺素等活性物質，冠狀動脈收縮，導致心臟缺血缺氧，引發(fā)MD。AOPP引發(fā)的MD癥狀較為隱蔽，若診斷不及時則會導致心源性猝死。因此，及時、科學的做好MD早期診斷對于改善患者預后具有重要意義。h-FABP是一種心臟組織中富含的新型可溶性小胞質蛋白，具有很強的心肌特異性，因此正常生理條件下，大腦、骨骼肌、血液等組織中含量相對較少。血液中h-FABP含量僅為心肌胞質中的1/20萬；但當心肌細胞受到損傷時，細胞內h-FABP表達會迅速增加，并穿過受損細胞膜進入血液組織。通常，在MD發(fā)作30 min內即可從血液中檢測到h-FABP，且其含量可較長時間內保持穩(wěn)定，因此，其可作為快速則診斷MD發(fā)生，反應MD程度及推測心肌梗死范圍的良好生物學指標。魏繼紅等在新生兒窒息及敗血癥合并MD發(fā)病診斷研究中發(fā)現(xiàn)，MD發(fā)生后，血液中h-FABP水平升高早于肌鈣蛋白I(Cardiac troponin，cTnI)，且其在MD診斷中靈敏度及特異性高于cTnI，提示其可作為診斷新生兒合并MD的理想標志物[6-7]；陳衛(wèi)等研究表明，h-FABP可有效降低MD早期篩查的誤診率及漏診率[8]；劉曉婷等研究顯示，老年一氧化碳中毒(Carbon monoxide poisoning，ACOP)患者入院后3～8 h內血液中h-FABP水平及MD診斷靈敏度、特異性均達到峰值，之后逐漸下降，且其下降早于cTnI、肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase Isoenzyme ，CK-MB)及肌紅蛋白(Myohemoglobin，Myo)等MD常見標志物(12 h以上)[9]。NT-proBNP主要由心室肌細胞合成分泌的激素類物質。心室容量或壓力負荷超負荷引發(fā)的室壁張力增加是導致心肌組織中NT-proBNP合成分泌量增加的始動因素，因此其可作為反映患者心功能的敏感性生化指標[10]。李俊坤、劉勝達等在ACOP合并MD的研究中發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP與中毒患者MD嚴重程度呈明顯正相關，與患者治療效果呈明顯負相關[11-12]。賀紅霞等報道顯示，膿毒血癥患者血漿NT-proBNP高于健康人體50倍，高于非MD患者4倍，且其變化與cTnI變化呈正相關。提示，其可用于臨床診斷評估心肌是否受損及受損程度[13]。以往報道顯示，AOPP合并MD患者心肌酶譜在入院后初期均呈明顯增加趨勢，入院后第3天時達到峰值。然而，關于上述兩種血液指標在AOPP病情評估及心血管類并發(fā)癥診斷中的研究較為罕見，因此筆者就兩者在AOPP合并MD早期診斷中的價值做前瞻性研究。研究結果顯示，研究組h-FABP和NT-proBNP水平24 h內高于對照組，提示，AOPP會引起h-FABP和NT-proBNP異常表達；3亞組入院后3 h、12 h、24 h時血液中h-FABP和NT-proBNP水平存在明顯升高趨勢，其與以往報道的該類患者體內心肌酶譜變化趨勢相吻合，提示其可作為診斷MD發(fā)生的生化指標；同時，隨著AOPP患者病情加重，h-FABP和NT-proBNP水平明顯增加，提示，其可作為評估MD嚴重程度的指標；此外，h-FABP 聯(lián)合NT-proBNP陽性率顯著高于NT-proBNP，提示兩種指標聯(lián)合應用在AOPP合并MD早期診斷中具有較好價值。

綜上所述，AOPP患者入院后24 h內h-FABP和NT-proBNP表達出現(xiàn)明顯異常，且病情分級越重其異常表達越高。h-FABP和NT-proBNP聯(lián)合檢測可更好的反映患者MD程度，對于AOPP患者早期MD診斷有一定價值。