游騰靖

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院骨科(廣州 510800 )

肩鎖關(guān)節(jié)在肩胛帶功能和動(dòng)力學(xué)上占有重要位置[1-2]，肩鎖關(guān)節(jié)損傷約占肩部損傷的12%，肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占全身關(guān)節(jié)脫位的4%～6%[3-4]。由于肩鎖關(guān)節(jié)位于皮下，雙側(cè)對(duì)比明顯[5]。根據(jù)傷力和韌帶斷裂程度，Zlotsky等將其分為三型，Ⅰ型和Ⅱ型損傷較輕，手術(shù)治療就可以獲得滿(mǎn)意療效[6]。Ⅲ型肩鎖韌帶、喙鎖韌帶同時(shí)撕裂，肩關(guān)節(jié)脫位明顯，需要手術(shù)治療，常見(jiàn)的手術(shù)方法有肩鎖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、喙鎖韌帶重建或固定術(shù)、鎖骨外端切除術(shù)、肌肉動(dòng)力重建術(shù)等[7-8]。本研究隨機(jī)選取2016年1月至2017年12月我院治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者70例，觀察關(guān)節(jié)鏡改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建技術(shù)的療效。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者70例，將其分成對(duì)照組和試驗(yàn)組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的急性肩部外傷病史，受傷時(shí)間不超過(guò)3周；經(jīng)線(xiàn)X線(xiàn)片和CT診斷為肩鎖關(guān)節(jié)脫位；屬于Rock-Wood Ⅲ～Ⅵ型，無(wú)手術(shù)禁忌、無(wú)神經(jīng)血管損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩部軟組織條件不符合手術(shù)指征；肩部存在急性或者慢性感染；患有嚴(yán)重的心血管、肺部等基礎(chǔ)疾?。淮嬖卩雇还钦刍蛘呒珉螏Ч钦?。兩組性別、患肢、高血壓史、糖尿病史、病因、疾病Rockwood分型、年齡、病程指標(biāo)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：行開(kāi)放性手術(shù)。全身麻醉，收縮壓控制在100 mmHg。常規(guī)建立肩關(guān)節(jié)主后入路，觀察并清理盂肱關(guān)節(jié)。在肩峰下間隙，由外向內(nèi)建立前上入路、前外側(cè)入路，清理肩峰下滑囊露出喙突根部。將縫線(xiàn)繞過(guò)根部，在距鎖骨35 mm處取一骨孔，穿過(guò)4根縫線(xiàn)，在維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位的情況下，將縫線(xiàn)兩端打結(jié)，線(xiàn)結(jié)置于鎖骨上方。術(shù)后外展支具固定，具體參數(shù)為外展30°、前驅(qū)0°、外旋0°位。固定時(shí)間為6周。手指、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)要進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1周行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行前驅(qū)、外旋以及肩部肌肉的等長(zhǎng)收縮等功能的訓(xùn)練。術(shù)后6周繼續(xù)功能訓(xùn)練，12周后加強(qiáng)抗阻力量訓(xùn)練[9-10]。

2.2 試驗(yàn)組：行關(guān)節(jié)鏡改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建術(shù)。全身麻醉。從肩后方位置送入關(guān)節(jié)鏡，進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)腔，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。從肩前外側(cè)位置送入刨刀，清理肩袖間隙，使喙突基底部顯露。在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，用刨刀清理肩峰下滑囊，使鎖骨和喙鎖韌帶顯露。在距鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3 cm位置處取一切口，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，由肩前外側(cè)將前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)定位器置入，沿定位器將針頭(7號(hào))置入。選定合適的錨釘置入角度，在骨床前緣的內(nèi)側(cè)和外側(cè)分別置入1枚5.0 mm規(guī)格的帶線(xiàn)錨釘(施樂(lè)輝，中國(guó))。在牽引線(xiàn)引導(dǎo)下，將Endobutton鋼板穿過(guò)骨隧道懸掛在喙突基底部，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下再次檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況。術(shù)后采用頸肩腕托帶懸吊固定4個(gè)星期。術(shù)后1周，指導(dǎo)患者進(jìn)行聳肩、肩部畫(huà)圈等簡(jiǎn)單活動(dòng)。術(shù)后4周，患者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行前屈、外展等活動(dòng)。術(shù)后6～8周，可進(jìn)行適度的抗阻力訓(xùn)練，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11-12]。

表1兩組患者基本情況比較[例(%)]

3 觀察指標(biāo) 基本情況：性別、患肢、高血壓史、糖尿病史、病因、疾病Rockwood分型、年齡、病程等。解剖學(xué)相關(guān)指標(biāo)：肩鎖關(guān)節(jié)移位距離、喙鎖間距。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況：屈曲上舉、體側(cè)外旋。Constant-Murley療效：通過(guò)對(duì)患者4個(gè)方面(疼痛、日常生活水平、可活動(dòng)范圍、肌肉力量)進(jìn)行綜合量化評(píng)分，用以評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能，該工具評(píng)分區(qū)間0～100分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將患者肩關(guān)節(jié)功能劃分為優(yōu)(91～100分)、良(71～90分)、一般(61～70)、差(60分及以下)。UCLA評(píng)分：評(píng)價(jià)內(nèi)固定后肩部功能，總分35分，優(yōu)34～35分，良29～33分，差<29分。在內(nèi)固定后第1、6、12周攝雙側(cè)肩部X射線(xiàn)片，觀察有無(wú)復(fù)位丟失[13]。

結(jié) 果

1 兩組解剖學(xué)指標(biāo) 治療前兩組肩鎖關(guān)節(jié)移位距離、喙鎖間距比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組治療前、后解剖學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較，肩鎖關(guān)節(jié)移位距離、喙鎖間距比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。隨著交互遷移，肩鎖關(guān)節(jié)移位距離、喙鎖間距呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)。治療后兩組肩鎖關(guān)節(jié)移位距離、喙鎖間距比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2兩組患者治療前后解剖學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較(mm)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況 屈曲上舉重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=12.252，P<0.05)，兩組出院時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=9.107，P<0.05)，交互比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=3.045，P>0.05)。體側(cè)外旋重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=10.142，P<0.05)，兩組出院時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=7.140，P<0.05)，交互比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=3.087，P>0.05)。治療前兩組屈曲上舉、體側(cè)外旋活動(dòng)度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組治療前、后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較，屈曲上舉、體側(cè)外旋活動(dòng)度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。隨著時(shí)間遷移，屈曲上舉、體側(cè)外旋活動(dòng)度呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)。出院3個(gè)月后，兩組屈曲上舉、體側(cè)外旋活動(dòng)度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。出院3個(gè)月與術(shù)前比較，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況的比較 (°)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

3 兩組Constant-Murley療效 兩組Constant-Murley療效比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.810，P<0.05)，試驗(yàn)組(30例，85.71%)患者優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組患者(25例，71.43%)。見(jiàn)表4。

表4兩組患者Constant-Murley療效比較 [例(%)]

4 兩組UCLA評(píng)分 UCLA評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=10.147，P<0.05)，兩組出院3個(gè)月評(píng)分時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=6.332，P<0.05)，交互影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=2.149，P>0.05)。治療前兩組UCLA評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后兩組UCLA評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。隨著時(shí)間遷移，UCLA評(píng)分呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)。出院3個(gè)月后比較，UCLA評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。出院3個(gè)月與術(shù)前比較，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5兩組患者治療前后UCLA評(píng)分比較 (分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)是是由鎖骨肩峰端和肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性由肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊以及喙鎖韌帶等共同維持[12]。肩鎖關(guān)節(jié)有三種基本的運(yùn)動(dòng)形式，包括前后、上下、旋轉(zhuǎn)[12]。生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，在伸肘肩外展90°時(shí)，肩鎖關(guān)節(jié)的應(yīng)力可達(dá)到人體質(zhì)量的2倍，表明肩鎖關(guān)節(jié)既是力的傳遞關(guān)節(jié)，也是肩關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動(dòng)的支撐點(diǎn)[13]。因此，當(dāng)發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，不僅有肩鎖關(guān)節(jié)疼痛和異?；顒?dòng)等癥狀，還會(huì)出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)受阻的現(xiàn)象。在常用的手術(shù)方法中，主要包括肩鎖關(guān)節(jié)克氏針內(nèi)固定、喙鎖間螺釘內(nèi)固定等，但這些固定方法不利于肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)，會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。既取得可靠復(fù)位的內(nèi)固定，又能保持一定的活動(dòng)度，常采用的是人工韌帶、鋼絲固定等方式[15]。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建技術(shù)。結(jié)果顯示，兩組在治療后肩鎖關(guān)節(jié)移位距離和喙鎖間距均明顯減小，且試驗(yàn)組治療前后距離差異更明顯。另外，兩組在治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況均有好轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均有擴(kuò)大。這可能是因?yàn)?，關(guān)節(jié)鏡改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建技術(shù)相比于開(kāi)放性手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)性，具體表現(xiàn)在創(chuàng)傷小，只需要露出肩鎖關(guān)節(jié)和喙突基底部，不會(huì)損傷肩鎖關(guān)節(jié)周?chē)慕M織，患者能較快恢復(fù)，也有利于損傷的韌帶之間充分愈合。重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，影響肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后屈曲上舉、體側(cè)外旋角度改變的主要因素為組間因素和時(shí)間因素，但是兩因素的交互作用并不明顯，充分說(shuō)明時(shí)間因素和組間因素是單獨(dú)影響患者預(yù)后的，組間因素對(duì)患者術(shù)后屈曲上舉、體側(cè)外旋角度的影響與手術(shù)方式的差異有關(guān)，而時(shí)間因素對(duì)患者治療效果的影響與機(jī)體自身修復(fù)有關(guān)，但具體原因仍需進(jìn)一步深入研究。同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位準(zhǔn)確可靠，縮短手術(shù)時(shí)間，通過(guò)鋼板使鎖骨端在解剖位置能夠足夠穩(wěn)定，有利于肩鎖和喙鎖韌帶的瘢痕愈合。而且Endobutton帶袢鋼板組織的相容性較好，無(wú)需二次手術(shù)取出，因此不影響肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，還減少了因二次手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16-18]。

比較兩組Constant-Murley療效評(píng)分，結(jié)果試驗(yàn)組和對(duì)照組的優(yōu)良率分別為85.71%、71.42%，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建技術(shù)的療效要優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)。同時(shí)，研究結(jié)果還顯示，治療前比較，兩組UCLA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院3個(gè)月后比較，UCLA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呤中g(shù)后UCLA評(píng)分并無(wú)顯著增加，但患者出院后3個(gè)月進(jìn)行比較時(shí)，試驗(yàn)組UCLA評(píng)分(35.29±4.03)分顯著高于對(duì)照組(29.86±3.15)分，分析原因，改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建術(shù)盡可能的恢復(fù)了患者原有的解剖結(jié)構(gòu)，給患者奠定了良好的康復(fù)基礎(chǔ)，從而有助于從根本上接近患者肩部原有功能，同時(shí)這種治療效果最終實(shí)現(xiàn)是需要患者術(shù)后長(zhǎng)期不斷訓(xùn)練才能獲得的。重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，造成該差異的主要原因主要是組間因素和時(shí)間因素，說(shuō)明兩種手術(shù)方式對(duì)患者預(yù)后康復(fù)影響是顯著的，同時(shí)隨著時(shí)間遷移，患者本身具有一定自我修復(fù)和康復(fù)的效果。但是組間與時(shí)間并不存在交互作用，這說(shuō)明時(shí)間因素和分組因素對(duì)患者UCLA評(píng)分的影響是相互獨(dú)立的。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)喙突骨折、鋼板脫出等問(wèn)題[19]，本研究試驗(yàn)組采用了關(guān)節(jié)鏡法和小切口Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立隧道，使隧道的位置均接近或與理想位置重疊，防止對(duì)血管和神經(jīng)的損傷[20]。切口小，創(chuàng)傷小。Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，其復(fù)位接近解剖復(fù)位，術(shù)后也無(wú)需再次手術(shù)取出內(nèi)固物，減輕了患者的痛苦[21]。

但本研究?jī)H為單中心進(jìn)行的臨床對(duì)照試驗(yàn)研究，采集的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為患者肢體功能活動(dòng)角度及功能評(píng)分，并不能完全表征患者康復(fù)效果，后續(xù)研究中需要擴(kuò)大研究單位和研究樣本量基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，同時(shí)采用影像學(xué)指標(biāo)等對(duì)患者療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。