李齊云，馬東東，張珍珍

1.上海國際醫(yī)學(xué)中心影像中心(上海200210);2.安徽省亳州市人民醫(yī)院影像中心(亳州236800)

一直以來，肝癌(HCC)發(fā)病率及死亡率位居惡性腫瘤前5位，每年約有60萬人死于肝癌[1-2]。肝癌射頻消融治療術(shù)(Radiofrequency ablation，RFA)為臨床局部治療靶區(qū)癌變組織的最有效方法，因具有微創(chuàng)、安全性好、副作用少等優(yōu)點(diǎn)目前已成為臨床首選治療方式。其主要借助超聲、CT或MRI等影像學(xué)方法進(jìn)行引導(dǎo)，通過物理消融方法，利用10kHz以上的高頻電流使活體組織中組織離子隨電流方向的變化產(chǎn)生物理震動，進(jìn)而通過產(chǎn)生的熱量引起組織凝固性壞死，其5年生存率與開腹手術(shù)相近[3]，但由于技術(shù)條件受限其常會由于不完全消融導(dǎo)致腫瘤無法完全消除，仍有局部進(jìn)展的可能。因此進(jìn)行RFA治療后，臨床CT或MRI動態(tài)增強(qiáng)進(jìn)行隨訪仍有重要的意義。

資料與方法

1 一般資料 收集2013年1月至2017年12月于本院及安徽省亳州市人民醫(yī)院收治的行射頻消融治療患者75例，男41例，女34例，年齡55～72歲，平均(59.1±6.9)歲；Eggel分型為：巨塊型35例，結(jié)節(jié)型21例，彌漫型19例。上腹部悶痛、黃疸、乏力或食欲減退等臨床癥狀發(fā)現(xiàn)患病52例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)23例。實(shí)驗(yàn)室檢查HBsAg升高患者75例，AFP升高患者73例，CEA升高患者21例。原發(fā)性肝癌52例，轉(zhuǎn)移性肝癌23例(乳腺癌轉(zhuǎn)移10例，結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移9例，直腸癌轉(zhuǎn)移4例)?；颊哂谑状芜M(jìn)行射頻消融術(shù)前2 d進(jìn)行MRI檢查，術(shù)后1、3、6、12個月隨訪復(fù)查。

2 治療方法 射頻消融治療根據(jù)腫瘤大小采用相應(yīng)規(guī)格的射頻針(RITA 1500×多級射頻)，通過CT(西門子雙源螺旋CT)定位穿刺的角度及深度后，采用靜脈鎮(zhèn)靜(或長時間手術(shù)采用全身麻醉)結(jié)合穿刺點(diǎn)2%利多卡因局部麻醉后經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺。穿刺進(jìn)針后重復(fù)CT掃描，觀察穿刺針與肝臟之間的位置關(guān)系，避開大血管、肝膽管及重要臟器，繼續(xù)進(jìn)針至瘤體內(nèi)部近側(cè)，再次復(fù)查CT，射頻針定位后由大至小逐步展針，超出腫瘤范圍1 cm左右正常肝組織，退針時消融。

3 儀器與檢查方法 消融術(shù)后，采用西門子3.0T超導(dǎo)型MRI進(jìn)行平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描?；颊邫z查前常規(guī)禁食禁水6 h。掃描前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，掃描過程中指導(dǎo)檢查者閉氣。平掃序列為橫斷位T1WI(SE序列，TR109ms，TE4.76ms，矩陣384×512，F(xiàn)OV263×350 mm)及T2WI(快速自旋回波序列，TR1500ms，TE100ms，矩陣480×640，F(xiàn)OV263×350 mm；軸位脂肪移植序列，TR1500ms，TE100ms，矩陣480×640，F(xiàn)OV263×350mm)，DWI(擴(kuò)散加權(quán)成像)。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘部靜脈注入對比劑(釓噴酸葡胺注射液2ml/s，0.15mmol/kg)；三維容積內(nèi)插快速擾相GRE T1WI(VIBE)行三期動態(tài)掃描，在22 s、55 s、3 min行動脈期、門靜脈期和平衡期動態(tài)掃描，層厚3～5 mm，無間隔。

4 研究方法 所有影響資料依托Syngo工作站展開，選取2名有10年以上獨(dú)立閱片經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師對所有MR平掃及增強(qiáng)掃描圖像、DWI序列圖及ADC值進(jìn)行獨(dú)立分析，對各影像學(xué)資料中的組織顯影信號進(jìn)行判讀。避開壞死區(qū)域選擇病灶實(shí)質(zhì)信號均勻一致的地方作為ROI(興趣區(qū))進(jìn)行測量，相同部位連續(xù)層面選取3層ROI，其平均值即作為病灶實(shí)質(zhì)ADC值；避開壞死區(qū)、周圍血管及肝、膽管結(jié)構(gòu)，相同部位連續(xù)層面選取3層ROI，其平均值記為過渡區(qū)ADC值；除去周圍血管、肝膽管，相同部位連續(xù)選取3層，測定平均值為正常肝臟ADC值。

結(jié) 果

1 MRI表現(xiàn) 術(shù)后掃描RFA區(qū)域可見完整環(huán)形T1WI高信號改變，術(shù)后96.23%病灶較術(shù)前增大，術(shù)后12個月90.57%的病灶縮小。復(fù)發(fā)患者表現(xiàn)為T1、T2長改變，DWI信號為高強(qiáng)度信號，增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)。見表1(圖1)。

2 術(shù)后12個月復(fù)發(fā)情況 術(shù)后1個月T1WI高信號環(huán)完整共100個病灶，術(shù)后12個月15個病灶復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15%；高信號環(huán)不完整共6個病灶，復(fù)發(fā)率為66.67%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2(圖1)。

表175例患者106個病灶變化情況(病灶數(shù))

表2術(shù)后1個月T1WI高信號環(huán)完整情況(病灶數(shù))

3 治療后ADC值變化 治療前病灶區(qū)ADC平均值最小，正常區(qū)ADC值最大，三個位置ADC值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后，三個位置ADC值略有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。對于邊緣殘留及復(fù)發(fā)病灶與完全消融過渡區(qū)、正常肝臟組織、消融壞死病灶的ADC值比較發(fā)現(xiàn)，邊緣殘留及復(fù)發(fā)病灶A(yù)DC值均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4(圖1)。

表3射頻消融前后不同部位ADC值比較(×10-6/mm2)

表4邊緣復(fù)發(fā)病例的ADC值比較(×10-6/mm2)

討 論

射頻消融技術(shù)作為醫(yī)學(xué)常用非手術(shù)治療手段，從20世紀(jì)初開始應(yīng)用于臨床，一直以來在小肝癌治療方面效果顯著，同時能夠提高患者5年生存率，并延長患者存活時間。RFA主要通過一定頻率的電磁波產(chǎn)生局部高溫，在超聲或CT引導(dǎo)下，通過插入瘤體內(nèi)的電極發(fā)熱，凝固瘤體及周圍臨近組織。由于RFA具有良好的靶向性，能夠直接作用于腫瘤細(xì)胞，針對中晚期腫瘤患者具有一定的治療意義。特別對于小肝癌的治療有較好的效果，有報(bào)道稱，直徑在3 cm以下的小肝癌通過RFA完全消融率可達(dá)93%。

MRI技術(shù)具有無創(chuàng)傷、無輻射等副作用，對人體組織分辨率高[4]，能夠通過T1WI、T2WI、動態(tài)增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)等方式作為肝癌的確定性診斷及術(shù)后隨訪的有效手段，目前普通影像學(xué)技術(shù)難以對術(shù)后再生結(jié)節(jié)與復(fù)發(fā)肝癌進(jìn)行有效鑒別診斷，但MRI技術(shù)的應(yīng)用對肝癌的早期診斷及預(yù)后檢測有著重要的應(yīng)用價值，其組織分辨能力及敏感度可達(dá)90%以上。肝癌的MRI表現(xiàn)為T2WI部分或全部高信號、T1WI低信號，但不具有特異性，臨床上加掃DW序列及動態(tài)增強(qiáng)掃描進(jìn)行鑒別診斷。在進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤的血供方式密切相關(guān)，其時間-信號曲線表現(xiàn)為速升速降型，易與肝內(nèi)占位性良性病變進(jìn)行鑒別，針對不同分型的肝癌血供型均具有特殊的信號表現(xiàn)，肝癌的具體分型能夠通過MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描進(jìn)行確定。因此，在肝癌的治療后療效確診方面，動態(tài)增強(qiáng)掃描具有一定的臨床意義，同時能夠?qū)埩袅鲶w及復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)行有效診斷。

動態(tài)增強(qiáng)掃描雖然能夠有效進(jìn)行肝癌病灶確定性診斷，但對于過敏體質(zhì)和腎功能不全的患者有一定局限性。而DWI技術(shù)受血供的影響較小，在肝癌檢查中具有較高的敏感性；利用測定表觀彌散系數(shù)(ADC)值，可在不使用對比劑的情況下定性或定量評估組織細(xì)胞中的水分子擴(kuò)散信息，從而尋找出發(fā)生病變的組織細(xì)胞。DWI則是通過自旋轉(zhuǎn)回波T2加權(quán)序列中施加一對梯度脈沖，進(jìn)而通過不同的梯度敏感因子獲得DWI序列信號值，從而計(jì)算組織ADC。而惡性腫瘤細(xì)胞生長較為活躍，細(xì)胞繁殖能力強(qiáng)，相對正常組織而言，細(xì)胞密度總體偏高，腫瘤內(nèi)部水分子運(yùn)動較為局限，擴(kuò)散作用不明顯，因此隨著腫瘤惡性程度的增加ADC值顯著降低。通過DWI影像結(jié)合ADC值能夠從微觀對肝臟腫瘤進(jìn)行描述，同時不同位置及惡性程度的不同ADC值也有差別，臨床上已逐步通過病變組織的ADC值對肝臟占位性病變進(jìn)行確定性診斷[5-6]。同時在RFA術(shù)后進(jìn)行隨訪過程中，通過DWI觀察消融灶形態(tài)，計(jì)算ADC值定量確定消融灶組織成分，消融后病灶的組織T2WI信號與ADC值隨b值的增加而減少，消融性壞死組織信號最低、ADC值最小，肝臟正常組織信號最高，新生肉芽組織ADC值最大，因此，RFA治療后ADC值、DWI信號越高證明治療效果越顯著。

研究在RFA術(shù)后1、3、6、12個月分別進(jìn)行隨訪并收集影像學(xué)資料可以看出，術(shù)后1個月由于消融區(qū)范圍超過病灶本身周圍0.5 cm左右，102個病灶顯示較術(shù)前增大，因高溫?fù)p傷細(xì)胞致脫水、凝固壞死，其MRI表現(xiàn)為病灶周邊環(huán)形T1WI高信號，病灶區(qū)增強(qiáng)掃描DWI并無高信號改變，并且由于病灶內(nèi)液化、壞死、出血等情況存在[7]，信號呈現(xiàn)復(fù)雜樣。 12個月隨訪時，96個病灶縮小，病灶周邊血管炎癥反應(yīng)及肉芽組織增生[8-9]，動態(tài)增強(qiáng)掃描可看出病灶部位環(huán)形薄層強(qiáng)化。

研究結(jié)果表明，RFA治療隨訪中，T1WI高信號環(huán)不完整的6個復(fù)發(fā)病灶中，復(fù)發(fā)部分存在于T1WI高信號環(huán)缺失處，腫瘤復(fù)發(fā)與T1WI高信號環(huán)的完整程度呈正相關(guān)，此時由于高信號缺失處腫瘤細(xì)胞仍有殘留，MRI表現(xiàn)RFA術(shù)后邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)樣，長T1/T2信號改變，DWI高信號，動脈期顯著強(qiáng)化，對于RFA術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶，通過12個月隨訪復(fù)查及影像學(xué)資料分析，腫瘤殘留或復(fù)發(fā)多數(shù)位于原病灶的邊緣部分，即為T1WI高信號環(huán)不完整區(qū)域，其 T1WI 信號低于消融壞死灶，尤其在 RFA 術(shù)后的邊緣出現(xiàn)稍長 T2信號往往提示復(fù)發(fā)，門靜脈期和延遲期相對低信號，動態(tài)增強(qiáng)掃描可見“快進(jìn)快出”，隨著隨訪時間延長復(fù)發(fā)病灶范圍會增大，復(fù)發(fā)時間多為術(shù)后5個月；而射頻消融術(shù)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為逐漸強(qiáng)化，長期隨訪逐漸消散。雖然研究中100個T1WI高信號環(huán)完整的病灶中仍有15個復(fù)發(fā)，可能由于周圍組織再生性惡變結(jié)節(jié)累及，并非原病灶RFA施術(shù)不徹底。與明韋迪[10]相關(guān)研究結(jié)果一致。因此T1WI高信號環(huán)完整與否與患者RFA術(shù)后復(fù)發(fā)情況呈正相關(guān)，表明MRI在肝癌RFA術(shù)后隨訪的應(yīng)用意義。也有學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)灶的“快進(jìn)慢出”型表現(xiàn)與典型肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)略有不同，研究證實(shí)與患者肝靜脈受損回流受阻有直接關(guān)系，主要由于大血管血流流速較快，毗鄰區(qū)病灶消融針溫度降低，可能在RFA時造成病灶消融不徹底， RFA術(shù)后“熱沉降”效應(yīng)[11]，研究中5個復(fù)發(fā)灶動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化。

通過全面分析所有納入研究病例病理學(xué)資料，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，RFA術(shù)前的病灶T1WI低信號，T2WI稍高信號，部分病灶液化壞死區(qū)域?yàn)檩^高信號；其中病灶位于肝動脈供血區(qū)域的動脈期結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門靜脈期信號下降，平衡期表現(xiàn)相對其余肝組織為低信號；另由于門靜脈參加供血，5個病灶門靜脈期強(qiáng)化。

研究發(fā)現(xiàn)，RFA術(shù)前病灶細(xì)胞密集或核漿比率高、自由水活動受限，DWI序列均呈現(xiàn)高信號，ADC圖顯示低信號區(qū)，治療前病灶及邊緣部位、病灶以遠(yuǎn)肝臟組織的ADC值逐漸增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，由于消融灶成分復(fù)雜，部分病灶液化壞死灶或炎性反應(yīng)，DWI 信號仍呈現(xiàn)高信號，因此單純的 DWI 圖像對于鑒別殘留或復(fù)發(fā)帶來困難。但是通過ADC值發(fā)現(xiàn)，完全消融灶、過渡部位、正常肝臟組織三部位的 ADC 值雖略有差異，但相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在治療前后消融灶及其過渡部位的 ADC 值與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；邊緣殘留及復(fù)發(fā)病灶的 ADC 值與復(fù)發(fā)前相應(yīng)區(qū)域、壞死區(qū)、正常肝臟組織相比均有下降結(jié)果與DSA影像學(xué)提示相符。因此，ADC 值的定量有助于射頻消融術(shù)后療效的評估。

本研究樣本量較為單一。DWI圖像上信號變化的判斷仍需年資較長的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行辨認(rèn)，可能存在一定的誤差。由于 ADC 圖病灶的邊緣部分清晰度欠佳，選擇 ROI 時有可能不夠準(zhǔn)確，ADC值計(jì)算可能產(chǎn)生誤差。RFA術(shù)后患者很少進(jìn)行有創(chuàng)傷的病理檢查，因此無法證實(shí)肝臟組織成分是否與研究相符，只能通過 DSA或長期隨訪觀察病灶的信號及范圍。

綜上所述，核磁共振技術(shù)組織分辨率高，多序列、多方位成像，獲得的診斷信息豐富。MRI結(jié)合DWI及ADC值的測量能夠更加準(zhǔn)確定性原發(fā)性肝癌，辨別殘留、復(fù)發(fā)的腫瘤組織，為臨床治療提供有效支持。