薛曉霞，趙 蕾，王 哲，張 沛

陜西省渭南市中心醫(yī)院腎病內(nèi)科(渭南714000)

血液透析是一類能夠?qū)甭阅I衰患者進(jìn)行替代治療的手法，其主要原理為將腎衰患者血液引出體外，在體外經(jīng)過彌散、對流、吸附等方式消除患者血液中積累的有害物質(zhì)，而后將凈化過的血液重新輸注入患者體內(nèi)，以達(dá)到糾正酸堿平衡、維持電解質(zhì)平衡的目的[1]。血液透析對急慢性腎功能衰竭患者具有較重要的意義，對提高其生活質(zhì)量、維持生存具有積極意義[2]。一般來說，臨時性中心靜脈置管是動靜脈內(nèi)瘺成熟前的主要血管通路，但實踐發(fā)現(xiàn)，一方面內(nèi)瘺成熟所需時間較長，另一方面部分合并慢性疾病(諸如高血壓、糖尿病、動脈硬化等)患者不具備建立動靜脈瘺的條件，因而長期留置中心靜脈導(dǎo)管成為血液透析患者建立血管通路的主要方式[3-4]。數(shù)據(jù)顯示，血栓和纖維鞘形成是中心靜脈導(dǎo)管主要并發(fā)癥，約有98%的血液透析患者導(dǎo)管功能喪失是因為血栓或纖維鞘的形成，因而預(yù)防血栓形成對延長中心靜脈導(dǎo)管使用期限、提高患者治療效率較為重要[5]。華法林屬于香豆素類抗凝劑的一種，在機體內(nèi)具有抗維生素K的作用，臨床上主要應(yīng)用于預(yù)防血栓栓塞性疾病，在血液透析患者中應(yīng)用率也較高[6]。但對于血液透析患者華法林應(yīng)用劑量相關(guān)研究較少，本文作者發(fā)現(xiàn)，服用2 mg/d劑量的華法林能夠顯著降低血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓形成率，同時還可以改善其血液生化指標(biāo)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年1月至2018年1月于我院接受血液透析治療的162例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為A、B、C三組(每組各54例患者)，A組患者中男性28例，女性26例，年齡41～72歲，平均年齡(53.26±3.21)歲，透析史1～5年，平均透析史(2.86±0.86)年，B組患者中男性27例，女性27例，年齡34～62歲，平均年齡(52.64±2.07)歲，透析史1～6年，平均透析史(3.09±0.51)年，C組患者中男性28例，女性26例，年齡33～62歲，平均年齡(49.86±2.61)歲，透析史1～5年，平均透析史(2.88±0.67)年，三組患者一般資料如性別、年齡、透析史等比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 患者入組后均接受相同的血液透析進(jìn)行治療，透析結(jié)束后均使用生理鹽水10 ml進(jìn)行沖管，并將肝素溶液(25 mg/ml)按照管腔容量使用正壓方式注入導(dǎo)管管腔內(nèi)，干預(yù)期間A組患者口服1 mg/d華法林，B組口服2 mg/d華法林，C組口服3 mg/d華法林進(jìn)行治療，干預(yù)周期均為90 d。

3 觀察指標(biāo)及評測標(biāo)準(zhǔn)

3.1 血栓形成率：使用飛利浦i E33超聲診斷儀對三組患者干預(yù)期間血栓形成率進(jìn)行檢測，記錄三組患者血栓形成率并進(jìn)行對比分析。

3.2 生化指標(biāo)對比：干預(yù)期間每15 d采集三組患者空腹靜脈血，進(jìn)行平均凝血酶原時間(PT)、平均活化部分凝血酶原時間(APTT)及平均國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)值得檢測，最終取均數(shù)進(jìn)行對比分析。

3.3 不良事件發(fā)生率：記錄三組患者導(dǎo)管不良事件發(fā)生率及出血事件發(fā)生率，導(dǎo)管不良事件診斷標(biāo)準(zhǔn)為透析前動脈端或靜脈端回抽不暢，或透析時平均血流量<250 ml/min(注意如果出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良后患者經(jīng)尿激酶溶栓后再次透析次數(shù)≤3次，記為1次不良事件)；出血事件即包括牙齦出血、下肢瘀斑、結(jié)膜出血等事件。

結(jié) 果

1 血栓形成率 經(jīng)記錄發(fā)現(xiàn)，A組患者血栓發(fā)生率為20.37%(11/54)，B組血栓發(fā)生率為11.11%(6/54)，C組血栓發(fā)生率為9.26%(5/54)，A組與B、C兩組血栓發(fā)生率對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 生化指標(biāo)對比 經(jīng)檢測對比，干預(yù)期間三組PT、ARTT及INR相比，C組>B組>A組(P<0.05)，見表1。

表1三組患者干預(yù)期間生化指標(biāo)對比

注：相比于A組，*P<0.05；相比于B組，#P<0.05

3 不良事件發(fā)生率 經(jīng)記錄對比，干預(yù)期間導(dǎo)管功能不良事件發(fā)生率對比，A組>B組>C組(P<0.05)，出血事件發(fā)生率對比，C組>B組>A組(P<0.05)，見表2。

表2三組患者不良事件發(fā)生率對比[例(%)]

注：相比于A組，*P<0.05；相比于B組，#P<0.05

討 論

血液透析技術(shù)是急慢性腎衰竭患者的腎臟替代療法之一，能夠通過體外透析的方式有效降低腎衰竭患者血液中代謝廢物的含量，糾正患者體內(nèi)酸堿失衡狀態(tài)，臨床應(yīng)用療效明顯，尤其對于終末期腎病患者具有極為重要的意義，數(shù)據(jù)顯示，血液透析能夠顯著延長終末期腎病患者的生存期，提高其生存質(zhì)量[7]。隨著近些年居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，急性腎損傷、慢性腎衰竭、藥物中毒等各類事件的發(fā)生率越來越高，血液透析由于具有安全性高、使用方便、起效迅速等優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用范圍越來越廣泛。長期留置中心靜脈導(dǎo)管是一些慢性病諸如糖尿病、高血壓患者的主要選擇，隨著近些年各類基礎(chǔ)病發(fā)病率的提升，動靜脈內(nèi)瘺的建立難度越來越大[8-9]，對部分患者來說，留置中心靜脈導(dǎo)管甚至已經(jīng)成為血液透析的唯一手段。數(shù)據(jù)顯示，留置中心靜脈導(dǎo)管患者約占國內(nèi)外血液透析中心患者總數(shù)的20%以上。血栓或纖維蛋白鞘的形成是長期留置中心靜脈導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥，血栓的出現(xiàn)不僅會造成動脈端血流不暢，降低血流量，影響透析效果，同時血栓還可能會出現(xiàn)脫落，危及患者生命健康。目前導(dǎo)管血栓的治療手段諸如尿激酶封管或?qū)Ч軆?nèi)滴注尿激酶效果不佳，因而如何預(yù)防血栓的形成就顯得尤為重要。

華法林為雙香豆素類中效抗凝劑，在機體內(nèi)主要通過競爭性拮抗維生素K，干擾凝血因子II、VIII、IX、X、蛋白C、蛋白S等發(fā)揮抗凝作用，該藥物在治療血栓栓塞性靜脈炎、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、風(fēng)濕性心臟病等癥中應(yīng)用較為廣泛，近些年在血液透析中的應(yīng)用也逐漸被人所重視。學(xué)者黃劍華等[10]通過將30例血液透析留置中心靜脈導(dǎo)管患者進(jìn)行分組干預(yù)的方式發(fā)現(xiàn)，華法林組患者干預(yù)期間血栓發(fā)生率為5.56%，遠(yuǎn)低于單純使用尿激酶溶栓對照組患者的50.0%；學(xué)者鐘波等[11]的研究也發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者長期口服華法林一方面能夠降低血栓形成率，另一方面還具有較高的安全性，只要指征明確輔以密切監(jiān)測，口服華法林是相對安全的治療方案；學(xué)者李杰等[12]通過將華法林與阿司匹林進(jìn)行對比的方式發(fā)現(xiàn)，使用華法林的A組患者導(dǎo)管功能不良發(fā)生率明顯低于使用阿司匹林的B組患者，同時導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率也較B組低，提示華法林臨床效果優(yōu)于阿司匹林。

本文作者通過將應(yīng)用不同劑量華法林血液透析留置中心靜脈導(dǎo)管患者進(jìn)行分組對比的方式，就不同劑量華法林對血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓的影響進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，選擇1 mg/d劑量的A組患者血栓發(fā)生率為20.37%，2 mg/d的B組患者血栓發(fā)生率為11.11%，3 mg/d的C組患者血栓發(fā)生率為9.26%(5/54)，A組血栓發(fā)生率明顯高于B、C兩組，而B、C兩組對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時本研究通過實驗學(xué)指標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)，隨著華法林劑量應(yīng)用劑量的增加，血液透析患者凝血時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等均出現(xiàn)下降趨勢。本文作者分析認(rèn)為，華法林在臨床上多被應(yīng)用于心房纖顫、肺栓塞及下肢靜脈血栓中，其抗凝效果值得肯定，該藥在中心靜脈導(dǎo)管血栓中的預(yù)防作用也有文獻(xiàn)進(jìn)行了報道[13]，同時該藥還能夠預(yù)防血栓再次形成，即應(yīng)用尿激酶溶栓后應(yīng)用華法林能夠降低血栓復(fù)發(fā)率。本文中A組患者應(yīng)用華法林劑量較小，因而其血栓預(yù)防作用較中等劑量B組與大劑量C組患者高，但同時還應(yīng)該發(fā)現(xiàn)A組患者發(fā)生出血事件的幾率較低，提示華法林應(yīng)用劑量增加會同時增加患者出血的風(fēng)險，因而在臨床上要進(jìn)行綜合考量，即要降低血栓形成率，同時還要防止因大量應(yīng)用華法林引發(fā)出血事件。本文作者分析認(rèn)為，對血液透析留置中心靜脈導(dǎo)管患者，應(yīng)用2 mg/d劑量的華法林能夠平衡血栓發(fā)生率與出血事件發(fā)生率，取得較好的治療效果。但同時本文作者也認(rèn)為，臨床應(yīng)用時應(yīng)對患者進(jìn)行綜合考量后選擇華法林的劑量，建議在治療前對患者進(jìn)行華法林應(yīng)用監(jiān)測，將INR調(diào)整至1.5～2.5之間，以達(dá)到最好治療目的。

總而言之，血液透析留置中心靜脈導(dǎo)管患者服用2 mg/d劑量的華法林能夠顯著降低中心靜脈導(dǎo)管血栓形成率，同時改善其血液生化指標(biāo)，能夠起到降低血栓形成及出血事件風(fēng)險的目的。