薛大鵬，唐鴻渠，劉 敏

1．北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院影像科(北京 102300)；2．北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科(北京 102300)

肺動(dòng)脈栓塞在我國(guó)臨床并不少見，是指由內(nèi)源性栓子或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支導(dǎo)致的肺動(dòng)脈循環(huán)障礙所引起的一系列病理生理綜合征，具有病情兇險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)[1]。由于肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，因此該疾病患者的誤診率和漏診率較高，這也是導(dǎo)致該疾病患者預(yù)后變差的主要原因之一[2]。多層螺旋CT是一種無創(chuàng)診斷方法，在肺部疾病的臨床診斷中應(yīng)用十分廣泛[3]。本研究選取61例肺動(dòng)脈栓塞患者作為研究對(duì)象，探討該種診斷方法在肺動(dòng)脈栓塞臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容進(jìn)行以下整理匯報(bào)。

資料與方法

1 一般資料 本研究選取我院2013年5月至2016年12月期間收治的61例肺動(dòng)脈栓塞患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為肺動(dòng)脈栓塞；②神志清楚，能夠主動(dòng)配合多層螺旋CT診斷；③患者或親近家屬同意參與本次研究，簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要臟器病變；②病情危急入住ICU。61例患者中，包括男性患者38例，女性患者23例，年齡區(qū)間31～74歲，平均年齡(49.63±4.38)歲。多數(shù)患者入院時(shí)臨床癥狀表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、呼吸困難，少數(shù)患者伴有發(fā)熱、咯血。

2 檢查方法 均對(duì)61例患者實(shí)施多層螺旋CT診斷。診斷儀器：西門子FLASH Definition雙源CT掃描儀，造影劑為碘海醇(350mgI/ml)60 ml，使用MEDRAD雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流速4.0 ml，鹽水50 ml，將感興趣區(qū)放置到肺動(dòng)脈主干，閾值設(shè)置為100HU，延遲3 s觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)設(shè)置：電壓120KV，自動(dòng)毫安秒，F(xiàn)OV350 mm，P=2.1，準(zhǔn)直器寬度：128x0.6 mm，采集層厚0.75 mm，重建層厚0.75 mm，掃描范圍肺尖到膈頂，圖像傳輸?shù)焦ぷ髡?，行多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積重建(VR)顯示肺動(dòng)脈。

3 觀察指標(biāo) 本研究統(tǒng)計(jì)61例患者多層螺旋CT診斷的肺動(dòng)脈或分支栓塞檢出率和診斷準(zhǔn)確率，觀察61例患者多層螺旋CT診斷的影像學(xué)表現(xiàn)。多層螺旋CT診斷肺動(dòng)脈栓塞判定標(biāo)準(zhǔn)：①直接診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺部出現(xiàn)圓形充盈缺損或完全阻塞通道，可直接診斷為肺動(dòng)脈栓塞；②間接診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺主動(dòng)脈或左右動(dòng)脈可見明顯擴(kuò)張，肺部紋理出現(xiàn)纖細(xì)、疏落、缺少等表現(xiàn)，并有“馬賽克征”，肺實(shí)質(zhì)梗死、心包積液、胸腔積液減少可間接診斷為肺動(dòng)脈栓塞。

結(jié) 果

1 61例患者多層螺旋CT診斷的肺動(dòng)脈或分支栓塞檢出率統(tǒng)計(jì) 結(jié)合其他影像學(xué)診斷方法進(jìn)行診斷，本組61例患者累計(jì)出現(xiàn)201支肺動(dòng)脈或分支栓塞，多層螺旋CT診斷共檢出189支肺動(dòng)脈或分支栓塞，檢出率為94.03%。

2 61例患者多層螺旋CT診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì) 本組61例患者中，59例經(jīng)多層螺旋CT診斷確診，診斷準(zhǔn)確率為96.72%，其余2例患者均被誤診為肺炎。

3 肺動(dòng)脈栓塞患者多層螺旋CT診斷的影像學(xué)表現(xiàn) 多層螺旋CT影像學(xué)資料顯示61例患者中，60例患者有明顯的肺動(dòng)脈栓塞直接征象，54例患者有明顯的間接征象。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，共包括四種缺損類型，見表1。間接征象共包括五種， 見表2。

表1肺動(dòng)脈栓塞患者肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損的類型及表現(xiàn)

表2肺動(dòng)脈栓塞患者多層螺旋CT診斷的間接征象

注：部分患者同時(shí)出現(xiàn)多種間接征象

討 論

動(dòng)脈造影因具有較高的敏感性和特異性，目前仍是我國(guó)臨床診斷肺動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。既往研究證實(shí)，該種診斷方法診斷肺段動(dòng)脈及上肺動(dòng)脈栓塞的敏感性高達(dá)98%，特異性高達(dá)94%，但在診斷小分支動(dòng)脈栓塞時(shí)，會(huì)受到血管重疊、解剖變異等因素的限制，漏診率較高[5]。加之該種診斷方法具有創(chuàng)傷性，病情較重的患者需要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證，因此現(xiàn)階段該種診斷方法在臨床上應(yīng)用較少。伴隨著臨床診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上用于診斷肺動(dòng)脈栓塞的方法也在不斷豐富，其中以影像學(xué)診斷方法為主。

本研究對(duì)多層螺旋CT在肺動(dòng)脈栓塞臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行深入探討，多層螺旋CT動(dòng)脈造影是指在給予患者注射造影劑后行肺動(dòng)脈造影CT掃描的圖像重組技術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，該種診斷方法能夠清晰、立體的顯示患者肺動(dòng)脈影像，在造影劑充盈達(dá)到峰值時(shí)迅速完成數(shù)據(jù)的采集，能夠縮短患者的屏氣時(shí)間、減輕運(yùn)動(dòng)偽影，獲得高質(zhì)量的圖像資料。此外，圖像后處理也在肺動(dòng)脈栓塞多層螺旋CT診斷中發(fā)揮著重要應(yīng)用價(jià)值。本研究應(yīng)用的圖像后處理技術(shù)包括MPR、MIP、VR。通過MPR能夠從多角度、多方位觀察患者肺動(dòng)脈病變情況，有利于降低肺段動(dòng)脈栓塞和亞肺段動(dòng)脈栓塞的漏診率，通過MIP能夠更好的顯示肺動(dòng)脈亞段，通過VR能夠增強(qiáng)影像學(xué)資料的立體感，更加清晰的顯示肺動(dòng)脈主干和肺實(shí)質(zhì)的狀況。本次研究結(jié)果顯示61例患者多層螺旋CT診斷的肺動(dòng)脈或分支栓塞檢出率和準(zhǔn)確率均高于90%，多數(shù)患者經(jīng)多層螺旋CT診斷有明顯的肺動(dòng)脈栓塞直接征象和間接征象。對(duì)本次研究過程及所得研究結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，本研究認(rèn)為多層螺旋CT在肺動(dòng)脈栓塞的臨床診斷中主要具有以下幾點(diǎn)應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：①掃描速度快，覆蓋范圍廣，數(shù)據(jù)采集時(shí)間短，能夠減輕呼吸運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的影像學(xué)資料運(yùn)動(dòng)偽影。Li等[6]經(jīng)實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT能夠清晰的顯示人體肺動(dòng)脈及栓子的各個(gè)細(xì)節(jié)，幾乎無呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，準(zhǔn)確定位栓子所在位置。②該種診斷方法的掃描層厚較薄，能夠進(jìn)行肺段從建，甚至能夠達(dá)到亞毫米掃描，得到的影像學(xué)資料的空間分辨率高，繼而有利于降低肺動(dòng)脈小分支栓塞的漏診率。Apfaltrer等[7]的臨床研究應(yīng)用多層螺旋CT對(duì)患者實(shí)施診斷，觀察多層螺旋CT的肺動(dòng)脈亞段顯示情況，結(jié)果顯示掃描層厚越薄，患者肺動(dòng)脈亞段顯示情況越好。③通過進(jìn)行圖像后期處理，能夠使得到的影像學(xué)資料質(zhì)量得到明顯改善，繼而能夠提高患者肺動(dòng)脈或分支栓塞的檢出率。但觀察發(fā)現(xiàn)，該種診斷方法的診斷結(jié)果也會(huì)受到一些因素的影響，包括臨床診斷醫(yī)師的職業(yè)技能水平、患者機(jī)體狀況、診斷配合情況等。因此，在應(yīng)用該種方法對(duì)患者實(shí)施診斷時(shí)仍需注意以下問題：①診斷醫(yī)師必須明確掌握人體肺動(dòng)脈及肺靜脈斷面的解剖結(jié)構(gòu)以及肺動(dòng)脈淋巴結(jié)在薄層掃描和多層重建中的表現(xiàn)。②對(duì)患者心功能狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，根據(jù)患者心功能狀況選擇掃描最佳延遲時(shí)間，避免延遲時(shí)間過短或過長(zhǎng)，延遲時(shí)間過短，造影劑濃度過高，與組織產(chǎn)生較大反差，會(huì)導(dǎo)致影像學(xué)資料出現(xiàn)偽影，反之，則不利于顯影[8-9]。③實(shí)施診斷前，對(duì)患者實(shí)施合作和屏氣訓(xùn)練[10]。

綜上所述，本研究認(rèn)為多層螺旋CT診斷肺動(dòng)脈栓塞，操作簡(jiǎn)單，除注射造影劑外，無其他具有創(chuàng)傷性的操作，獲取的影像學(xué)資料清晰度高，病變特征明顯，能夠?yàn)獒t(yī)師進(jìn)行臨床診斷提供較多客觀信息，有利于降低肺動(dòng)脈栓塞患者的誤診率和漏診率，值得應(yīng)用。