饒新儀

成都市第五人民醫(yī)院麻醉科(成都 611130)

老年患者由于自身髖關(guān)節(jié)功能隨著增齡而變?nèi)?，骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病率呈不斷增加，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者亦日益普遍[1]。目前其是臨床治療多種髖關(guān)節(jié)疾病的主要方式，可有效緩解患者疼痛、恢復髖關(guān)節(jié)的作用，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多的缺點，因此選擇合理的麻醉方式尤為關(guān)鍵[2]。良好的麻醉可以達到保證手術(shù)順利進行，減輕患者痛苦的目的。臨床上常以全身麻醉為主，但其有誘導時間長、并發(fā)癥較多的缺點。據(jù)國內(nèi)外[3-4]研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉是一種脊麻與硬膜外融為一體的麻醉方式，具備起效快、肌松完全、并發(fā)癥少、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢，對于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有一定臨床意義。我院自2017年3月至2018年3月收治行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者78例，分別進行全麻和腰硬聯(lián)合麻醉，意在為合理選擇麻醉方式提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年3月至2018年3月收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者78例，隨機 分為對照組和觀察組，其中對照組36例，男19例，女17例，年齡61～76例，平均年齡(65.6±7.3)歲，體重54.7～76 kg，平均體重 (63.2±8.6)kg，身高151～176 cm，平均身高(161.4±16.5)cm，手術(shù)原因：股骨頸骨折13例，股骨頭壞死8例，骨關(guān)節(jié)炎8例，類風濕關(guān)節(jié)炎7例，美國麻醉協(xié)會(ASA)：Ⅰ級21例，Ⅱ級15例；觀察組42例，男22例，女20例，年齡60～77例，平均年齡(66.3±6.7)歲，體重53.5～75 kg，平均體重 (62.6±7.7)kg，身高150～175cm，平均身高(160.3±15.4)cm，手術(shù)原因：股骨頸骨折14例，股骨頭壞死8例，骨關(guān)節(jié)炎10例，類風濕關(guān)節(jié)炎10例，美國麻醉協(xié)會(ASA)：Ⅰ級24例，Ⅱ級18例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、手術(shù)原因、以及ASA分級等方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡≥60歲且≤80歲者；BMI<25 kg/m2；既往無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；患者及其家屬簽署知情同意書；臨床基本信息資料完整。排除標準：患者年齡<60歲或>80歲者；髖關(guān)節(jié)有嚴重創(chuàng)傷者；合并發(fā)肺部感染、尿路感染并發(fā)癥的患者；對本研究中藥物過敏或者不適于參加本次研究；有藥物成癮或正在服用鎮(zhèn)靜藥(抗抑郁藥)的患者。

2 麻醉方法 兩組患者均予進入手術(shù)室前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉100 mg；同時入室后，用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測脈搏、心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度等；排除手術(shù)、麻醉禁忌證，待基礎(chǔ)情況控制后，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對照組：首先給予全麻誘導藥，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg，咪達唑侖注射液0.06 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg；后行氣管插管，麻醉機維持潮氣量8～10 ml/kg，以及呼吸頻率12～14次/min；麻醉維持：微量泵注入丙泊酚4～6 mg/(kg·h) ，瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·h)，術(shù)畢停止給藥，待患者恢復自主呼吸，拔出氣管導管。觀察組：患者取右側(cè)臥位行一次性腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針，在L2～3進行硬膜外穿刺成功后，使腰麻針沿穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，當出現(xiàn)少許腦脊液后穿刺成功，然后緩慢注入的2 ml布比卡因取出腰穿針；硬膜外向頭置管3 cm。之后患者取平臥位，硬膜外酌情追加劑量。放置喉罩，成功后接麻醉機行機械通氣，維持潮氣量8～10 ml/kg，以及呼吸頻率12～14次/min。

3 觀察指標及臨床療效標準 ①觀察并記錄患者麻醉相關(guān)指標(麻醉起效時間、麻醉用藥、清醒時間以及不良反應(yīng)發(fā)生率,其中不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、疼痛等)；②術(shù)后靜息狀態(tài)下1、2 h后的VAS疼痛評分(0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～7分，中度疼痛；8～10分，劇痛)；以及Ramsay鎮(zhèn)靜評分(清醒，激動不安：1分；清醒，平靜合作：2分；嗜睡，對指令有反應(yīng)：3分；嗜睡，但對刺激反應(yīng)敏捷：4分；嗜睡，對反應(yīng)遲鈍：5分；嗜睡，無任何反應(yīng)：6分)；③術(shù)前、術(shù)后30 min采集外周靜脈血，采用ELISA法測定血清中白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

結(jié) 果

1 兩組患者麻醉起效時間、麻醉用藥、麻醉效果以及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表1。對照組麻醉起效時間、麻醉用藥以及清醒時間明顯高于觀察組；觀察組的不良反應(yīng)18例(其中惡心嘔吐6例、低血壓8例、呼吸抑制1例、疼痛3例)，發(fā)生率為42.86%，明顯低于對照組(24例)，其中惡心嘔吐8例、低血壓10例、呼吸抑制2例、疼痛4例，發(fā)生率66.67%)；上述數(shù)據(jù)相比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 兩組患者疼痛以及鎮(zhèn)痛評分比較 見表2。術(shù)后1、2 h后，觀察組VAS疼痛評分明顯低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 兩組治療前后炎癥細胞因子水平比較 見表3。手術(shù)前兩組IL-6、IL-10、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術(shù)后觀察組IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組，上述比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1兩組麻醉起效時間、麻醉用藥、麻醉效果以及不良反應(yīng)發(fā)生率的情況

表2兩組患者疼痛以及鎮(zhèn)痛評分比較(分)

表3兩組治療前后炎癥細胞因子水平比較(Pg/ml)

討 論

隨著骨科臨床技術(shù)不斷進步和完善，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)量日益增多，而大多數(shù)患者多為老年人[5]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)做為一種開放性手術(shù)，具有創(chuàng)傷大的特點，術(shù)后常引起患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[6]；另一方面，隨著年齡的增長，老年患者的各項身體機能均出現(xiàn)不同程度的退化，使得手術(shù)造成的劇烈疼痛、炎性物質(zhì)的大量釋放，最終導致炎癥性細胞因子平衡失調(diào)，嚴重者可引起一系列并發(fā)癥(全身炎癥反應(yīng)綜合征、術(shù)后認知功能障礙等)的出現(xiàn)[7-8]。因此，尋找一種降低老年患者術(shù)后炎癥水平、減輕患者疼痛的麻醉方法顯得尤為必要。以往常常采用全身麻醉，但是存在誘導時間長，麻醉效果不理想，并發(fā)癥相對多的特點；在沒有禁忌證的情況下腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)可滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的條件和確?；颊叩陌踩?，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[9]。

腰硬聯(lián)合麻醉是一種在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)結(jié)合腰麻的方法[10]，具有用藥少、起效快、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜效果完善的特點[11]。通過向蛛網(wǎng)膜下腔注入小劑量的局麻藥，然后根據(jù)手術(shù)情況向硬膜外導管內(nèi)注入局麻藥麻醉，提高了麻醉的鎮(zhèn)痛效果[12]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后一個關(guān)鍵性炎癥反應(yīng)體現(xiàn)是炎性細胞因子的釋放，進而導致機體發(fā)生疼痛敏化、免疫抑制、應(yīng)激過度，最終延緩患者的康復[13]。目前常用的炎癥指標有IL-6、TNF-α、IL-10等。IL-6和TNF-α是一種促炎癥細胞因子，對體內(nèi)炎癥反應(yīng)的劇烈程度準確的反映，是手術(shù)應(yīng)激及機體組織損傷程度的最佳指標之一[14]，其中IL-6調(diào)控細胞代謝和造血細胞增殖，參與術(shù)后免疫損傷的修補作用；TNF-α可通過多種途徑(促進微血栓形成、激活中性粒細胞、損傷血管內(nèi)皮、)對組織造成損傷，另外可增強疼痛的傳導，在術(shù)后慢性疼痛的中發(fā)揮作用；IL-10是體內(nèi)最重要的強效免疫抑制性細胞因子，可有效抑制促炎細胞因子。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組麻醉起效時間、麻醉用藥以及清醒時間明顯高于觀察組；觀察組的不良反應(yīng)18例(其中惡心嘔吐6例、低血壓8例、呼吸抑制1例、疼痛3例)，發(fā)生率為42.86%，明顯低于對照組24例(其中惡心嘔吐8例、低血壓10例、呼吸抑制2例、疼痛4例，發(fā)生率66.67%)；上述數(shù)據(jù)相比較，差異均具有統(tǒng)計學意義；術(shù)后1、2 h后，觀察組VAS疼痛評分明顯低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，上述相比較，差異均有統(tǒng)計學意義；手術(shù)前兩組IL-6、IL-10、TNF-α比較，差異不具有統(tǒng)計學意義；手術(shù)后觀察組IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組，上述比較差異均有統(tǒng)計學意義，表明腰硬聯(lián)合麻醉可通過減輕炎癥反應(yīng)程度、增加炎癥抑制性因子水平來維持炎性細胞因子平衡。國內(nèi)亦有類似的研究報道。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解術(shù)后疼痛，同時能調(diào)節(jié)和維持炎癥細胞因子水平平衡，且術(shù)后不良反應(yīng)少。