儲昭節(jié),王 彤,潘小燕,尹 妮,范晶晶

西安市第一醫(yī)院眼科(西安市眼科醫(yī)院·陜西省眼科研究所)(西安710002)

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Proliferative diabetic retinopathy,PDR)是一種嚴重的致盲性眼病。常表現(xiàn)為玻璃體積血，玻璃體視網(wǎng)膜增殖，牽拉性視網(wǎng)膜脫離等[1-2]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者白內(nèi)障發(fā)病提前，白內(nèi)障加重[3]。

睫狀體平坦部玻璃體切除術(Pars plana vitrectomy ，PPV)是治療PDR常見的手術方式。由于PDR患者常并發(fā)不同程度的白內(nèi)障，玻璃體切除術也可加速白內(nèi)障的形成[4]，術者的手術設計需考慮行PPV聯(lián)合白內(nèi)障超乳人工晶體植入或行單純玻璃體切除術，后續(xù)行白內(nèi)障手術。但兩種手術選擇仍存在爭論，國內(nèi)外研究也有不一致的報道。

抗血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物已廣泛應用于PDR患者，可明顯縮短玻璃體切除手術時間以及減少手術并發(fā)癥[5]。本研究回顧分析康柏西普輔助下玻切聯(lián)合白內(nèi)障手術與序貫手術治療PDR的臨床資料，對比治療效果和并發(fā)癥情況。

對象和方法

1 研究對象 本研究為回顧性病例研究。2017年3月至2018年6月就診于西安市第一醫(yī)院眼科診斷為PDR的患者共48例56眼納入本研究。疾病診斷標準依據(jù)我國1984年DR分期，手術前眼底不清患者以手術中所見為準。所有患者均合并不同程度的白內(nèi)障，晶狀體核硬度(按照Emery硬度分級標準)均為 Ⅱ～Ⅲ級核。Ⅳ級核及以上排除。排除外傷性白內(nèi)障，葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障等，排除糖尿病視網(wǎng)膜病變以外的眼底病變繼發(fā)的玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。所有患者術前1周行玻璃體注射康柏西普注射液0.05 ml。其中28例32眼行玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體(IOL)植入術，稱A組；其中20例24眼行1期玻璃體切除術，2期行白內(nèi)障超聲乳化IOL植入，或聯(lián)合硅油取出，稱B組。兩組患者的臨床資料(表1)，年齡、糖尿病病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變分期及晶狀體核硬化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

2 術前準備及手術

2.1 術前準備：眼部檢查：患者術前常規(guī)行裂隙燈、眼底檢查，眼部B超，A超(或IOLmaster)，角膜內(nèi)皮，眼底照相，驗光檢查，部分患者行FFA檢查。術前行常規(guī)心電圖，血壓，血糖，肝腎功，出凝血檢查。排除嚴重影響手術的全身疾病。術前控制血糖、血壓。

2.2 手術方法：所有患者術前一周行玻璃體腔注射康柏西普注射液，注射嚴格按內(nèi)眼手術準備，常規(guī)消毒后上方角膜緣后4 mm，注入康柏西普0.05 ml。

表1兩組患者的臨床資料比較

A組：玻璃體切除術聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化：采取23G微創(chuàng)玻璃體切除術，設備為：Alcon Constallation玻切超乳一體機，非接觸眼底廣角成像系統(tǒng)。常規(guī)局部麻醉，聚維酮碘結膜囊消毒后，11：00位3.2 ml透明角膜切口，3：00位輔助側(cè)切口，前房粘彈劑填充后行連續(xù)環(huán)形撕囊，囊環(huán)直徑約5 mm，水分離、水分層，轉(zhuǎn)核，囊袋內(nèi)超聲乳化吸出晶狀體核，I/A抽吸晶狀體皮質(zhì)。睫狀體平坦部穿刺行標準三通道玻璃體切除，助手頂壓徹底清除周邊基底部玻璃體，小心分離、剝離或切除增殖膜，升高灌注壓或電凝輔助止血。全視網(wǎng)膜光凝。部分患者行重水置換，氣液交換、玻璃體腔硅油填充，7-0可吸收線縫合鞏膜切口。玻璃體手術完成后行人工晶狀體植入，根據(jù)病情術后3～6個月行硅油取出。B組：玻璃體切除方法同A組。部分患者為水眼，術后3～6個月行白內(nèi)障超聲乳化，植入人工晶狀體，術中采取后節(jié)輔助。部分患者為硅油眼行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合硅油取出。白內(nèi)障超聲乳化同前，睫狀體平坦部穿刺，建立灌注和硅油抽吸通道。徹底清除玻璃體腔硅油，檢查視網(wǎng)膜后縫合鞏膜切口。

2.3 術后處理及隨訪：術后常規(guī)抗生素眼液、非甾體抗炎眼液、激素類眼液局部用藥4～6周，部分患者使用睫狀體麻痹劑防止瞳孔粘連。術后隨訪時間為6～9個月。定期記錄最佳矯正視力，眼壓，并發(fā)癥情況等。術后根據(jù)病情行熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，視網(wǎng)膜光凝或抗VEGF治療。最佳矯正視力(BCVA)提高大于等于2行表示視力改善。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料及組間率的比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組視力改善情況比較 最后一次隨訪的最佳矯正視力，A組視力改善情況為62.5%(20/32)；B組為66.7%(18/24)。

2 兩組術中情況比較 術中所有患者均行視網(wǎng)膜光凝，部分患者根據(jù)病情行電凝止血、重水置換、硅油填充或灌注液填充。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2 。

3 術后并發(fā)癥 A組前房滲出反應發(fā)生率為25%(8/32),B組為0；A組新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)的發(fā)生率為15.6%(5/32)，B組為0。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組前房滲出反應和NVG的發(fā)生較B組高。兩組一過性高眼壓分別為9例和 3例、黃斑水腫7例和 4例、術后再發(fā)玻璃體積血3例和 2例，后發(fā)性白內(nèi)障4例和 2例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2兩組術中情況[例(%)]

討 論

PPV是治療PDR的有效手段。PDR患者常并發(fā)白內(nèi)障，且玻切術后白內(nèi)障可能會加速形成。隨著微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術和白內(nèi)障手術設備和技術的不斷提高，國內(nèi)外不少研究者采取行PPV聯(lián)合白內(nèi)障超乳人工晶體植入，并獲得了良好的治療效果[6-9]。聯(lián)合手術的優(yōu)點有：同期摘除晶狀體，可明顯改善屈光間質(zhì)，有利于充分處理玻璃體基底部和周邊網(wǎng)膜病變，有利于術中行充分周邊部視網(wǎng)膜光凝；減少了手術次數(shù)，減輕患者負擔、降低費用；手術同期植入人工晶狀體有利于快速恢復視力?？赡艽嬖诘娜秉c：手術炎癥反應較重，前房滲出反應，NVG的發(fā)生率較高。

序貫玻璃體切除術和白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術也是PDR手術的另一種路徑[9]?？赡艿膬?yōu)點有：減輕玻璃體手術的炎癥反應和并發(fā)癥；有利于術后周邊部視網(wǎng)膜光凝的補充。缺點有：玻璃體切除術后白內(nèi)障手術難度增加，懸韌帶損傷，后囊破裂，晶狀體核墜入玻璃體腔的風險增加；增加患者負擔。

目前兩種手術路徑各有利弊，仍存在爭論。我國PDR患者病情普遍較重，血糖、血壓控制較差，術后用藥、隨訪依從性較差。相關的研究及手術對比缺乏?？蛋匚髌諒V泛應用于PDR患者，研究提示能顯著縮短手術時間，減少術中出血及術后并發(fā)癥[10]。本組研究中納入的PDR患者病情普遍較重，均采取康柏西普玻璃體切除術前一周眼內(nèi)注射； 患者的術后BCVA改善無明顯差異，兩組分別有62.5%、66.7%視力得到改善。說明聯(lián)合手術或序貫手術均能有效改善患者的視功能，與文獻報道類似的研究一致[6,9]。

A組的前房炎癥反應較重，術后患者存在虹膜后粘連，可能的原因為A組的手術時間更長，超乳常無紅光反射輔助，Yang的研究也有類似的結果[9]。聯(lián)合手術可能影響了血視網(wǎng)膜、血-房水屏障，相關的炎癥因子分泌增加，形成虹膜粘連。但一過性高眼壓發(fā)生率兩組無明顯差異。

PDR玻切術后NVG的發(fā)生率在2%～18%，本組研究顯示A組為15.6%；B組未發(fā)生。目前PDR玻切術后繼發(fā)NVG的確切原因尚不清楚，研究報道相關的危險因素有前后聯(lián)合手術，術前存在的虹膜、房角新生血管，男性，術后視網(wǎng)膜脫離等[10-13]。 A組的NVG的發(fā)生較多，可能的原因有手術造成的VEGF等因子的生成增加，促進新生血管生成。既往有研究發(fā)現(xiàn)術后存在NVG或玻璃體出血的眼內(nèi)VEGF水平明顯升高[14]。序貫手術炎癥反應輕，可能會減少VEGF以及其他炎癥因子的釋放。 筆者認為術后視網(wǎng)膜激光補充不足，患者全身情況等也可能造成NVG的發(fā)生。另外，部分研究提示術前抗VEGF治療可能減少NVG的發(fā)生。但本組患者仍較多發(fā)生NVG，NVG的相關危險因素仍待進一步研究。

兩組患者術中使用電凝、激光、重水置換、硅油填充的比例無明顯差異，分析可能本研究中兩組玻璃體視網(wǎng)膜病變嚴重程度的患者比例相仿，PDR玻切術中，一些嚴重患者繼發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔等常使用重水置換及硅油填充。

術后并發(fā)癥如再次玻璃體出血，兩組分別為9.4 %和8.3%，發(fā)生無明顯差異。文獻提示PDR玻切術后玻璃體積血(VH)發(fā)生率為10.8%～32.4% ，PDR患者VEGF表達明顯升高，聯(lián)合抗VEGF能減少術后VH[15]，與本組資料符合。術后黃斑水腫的發(fā)生率，以及后發(fā)性白內(nèi)障均無明顯差異。分析原因可能與患者PDR病情相關。

總之，本研究采取康柏西普術前用藥，兩種手術方式均能有效改善患者視力，聯(lián)合手術較序貫手術的前房滲出反應和NVG較高。聯(lián)合手術可能引起更多的炎癥反應，在實際工作中如何采取手術方式尚需更多大樣本量的病例對照研究。