韓丕華，宋張駿， 楊曉民，王虎霞，賀 賽， 范擁國，候艷妮

陜西省腫瘤醫(yī)院乳腺2科(西安 710061)

近年來，隨著環(huán)境的變化及生活方式的轉(zhuǎn)變，乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，新輔助化療已經(jīng)成為乳腺癌術(shù)前治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，通過乳腺癌新輔助化療，能夠使腫瘤縮小，降低臨床分期以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[1]。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，也是影響乳腺癌患者預(yù)后的重要因素[2]。乳腺超聲造影對病灶內(nèi)部的微觀血流較為敏感，且重復(fù)性較好，能夠?qū)ρ髯兓M(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，因此在臨床應(yīng)用較為廣泛[3]。細(xì)針穿刺活檢屬于一種微創(chuàng)的活檢技術(shù)，其具有較高的靈敏度、準(zhǔn)確率、安全性，且較為經(jīng)濟(jì)，目前在臨床中逐漸得到普及[4]。但是關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用在乳腺癌新輔助化療療效評估中的研究較少，因此，本研究以74例在本院接受乳腺癌新輔助化療的患者為研究對象，研究了乳腺超聲造影聯(lián)合細(xì)針穿刺定位活檢在判定乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)中的應(yīng)用。

資料與方法

1 一般資料 收集2016年6月至2018年9月在本院進(jìn)行治療的單側(cè)乳腺癌合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者74例，患者均經(jīng)病理及影像學(xué)確診，并接受新輔助化療?；颊吣挲g27～68歲，平均年齡為(46.24±6.87)歲，均為女性，乳腺腫塊直徑2 cm以下14例，2～4 cm 43例，5 cm以上17例，小葉癌8例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌15例，浸潤性導(dǎo)管癌48例，髓樣癌3例，新輔助化療方案CEFi 32例，TEC方案29例，ET方案13例，病灶位于左側(cè)43例，右側(cè)31例。所有乳腺癌患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，并同意后進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行乳腺超聲造影和細(xì)針穿刺定位，臨床資料完整；乳腺癌臨床分期為ⅡA期和ⅢB期患者；患者完成新輔助化療的所有化療周期，并進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期婦女；穿刺禁忌證；治療依從性差者；雙側(cè)乳腺均存在病灶者；行新輔助化療后，超聲未發(fā)現(xiàn)病灶者；凝血功能異常者；過敏體質(zhì)者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；腋窩淋巴結(jié)放化療史者。

2 研究方法

2.1 超聲造影檢查：患者行仰臥位，上舉雙臂，將腋窩充分暴露。使用多普勒彩色超聲(飛利浦HD7 XE，荷蘭皇家飛利浦公司)將患者腫塊方位確定后，對腫塊范圍、血流及形態(tài)等進(jìn)行觀察。隨后調(diào)至超聲造影模式，注入2.4 ml造影劑后隨即注入生理鹽水5 ml，從注射照影劑開始觀察腫塊的灌注情況，觀察時(shí)間大于3 min，直至超聲造影增強(qiáng)圖像消失。根據(jù)超聲造影對腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師對造影圖像進(jìn)行分析，包括造影劑分布，增強(qiáng)強(qiáng)度，增強(qiáng)順序，穿入血流、腫塊浸潤情況等，將超聲造影結(jié)果分為陰性和陽性，若圖像顯示為均勻增強(qiáng)，則為陰性，顯示局部和周邊增強(qiáng)，則為陽性。當(dāng)2名醫(yī)師意見不一致時(shí)，則經(jīng)共同討論后確定超聲造影診斷結(jié)果。

2.2 細(xì)針穿刺定位活檢：患者行仰臥位，上舉雙臂，將腋窩充分暴露。在超聲引導(dǎo)下確認(rèn)穿刺點(diǎn)，對患者進(jìn)行細(xì)針穿刺，首先對皮膚進(jìn)行輕壓以將淋巴結(jié)固定，隨后將細(xì)針刺入患者的皮下組織，當(dāng)細(xì)針針尖進(jìn)入腫塊邊緣時(shí)，將針芯推進(jìn)，使其進(jìn)入腫塊內(nèi)部，隨后將扳機(jī)扣動，并取出活檢組織，在腋窩淋巴結(jié)腫塊的不同部位取樣3次后，甲醛固定，隨后進(jìn)行病理檢查。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)生對病理檢查結(jié)果進(jìn)行判定，并根據(jù)腋窩淋巴結(jié)良惡性將病理結(jié)果分為陰性和陽性。

2.3 觀察指標(biāo)：患者均行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，并以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對乳腺超聲造影、細(xì)針穿刺定位活檢以及兩者聯(lián)合的診斷價(jià)值進(jìn)行分析，包括診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，兩者聯(lián)合診斷中，一種方法診斷為陽性，即判定為陽性，兩者同時(shí)診斷為陰性時(shí)，即判定為陰性。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2或Fisher檢驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果以[例(%)]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 超聲造影對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷結(jié)果分析 74例乳腺癌患者中，經(jīng)病理診斷確診為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性患者70例，陰性患者4例。以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影檢查診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者68例，陰性患者6例，診斷靈敏度為88.57%(62/70)，特異度為75%(3/4)，診斷準(zhǔn)確率為87.84%(65/74)，見表1。

表1超聲造影對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷結(jié)果(例)

2 細(xì)針穿刺定位活檢對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷結(jié)果分析 以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)針穿刺定位活檢中，診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者54例，陰性患者15例，診斷靈敏度為77.14%(54/70)，特異度為100%(4/4)，診斷準(zhǔn)確率為82.86%(58/74)，見表2。

表2細(xì)針穿刺定位活檢對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷結(jié)果(例)

3 聯(lián)合檢測對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷結(jié)果分析 以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合檢測中，診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者67例，陰性患者6例，診斷靈敏度為95.71%(67/70)，特異度為50.00%(2/4)，診斷準(zhǔn)確率為93.24%(69/74)，見表3。

表3聯(lián)合檢測對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷結(jié)果(例)

4 不同檢測方法對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值分析 三組之間靈敏度和準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中聯(lián)合檢測的靈敏度(95.71%)和準(zhǔn)確率(93.24%)最高，且顯著高于細(xì)針穿刺定位活檢的靈敏度和準(zhǔn)確率(P<0.05)，三組之間的特異度經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4不同檢測方法對乳腺癌新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值分析 (%)

注：與細(xì)針穿刺定位活檢相比，*P<0.05

討 論

乳腺癌目前位于女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，研究發(fā)現(xiàn)，通過準(zhǔn)確的診斷以及早期的治療，能夠明顯的改善患者的生存期及生活質(zhì)量[5]。新輔助化療是在患者手術(shù)前或者局部治療前進(jìn)行的，由內(nèi)分泌和化學(xué)治療相結(jié)合而形成的一種綜合性的治療方法。多項(xiàng)研究表明，新輔助化療能夠明顯降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和病灶體積，且能夠?qū)ξ⑿〔≡钸M(jìn)行控制或殺滅，以降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提高乳腺癌手術(shù)的治療效果[6]。此外，通過新輔助化療，還有可能使患者達(dá)到保乳手術(shù)的治療標(biāo)準(zhǔn)，從而增加患者保乳的機(jī)會[7]。新輔助化療治療期間，由于不同個體之間對于化療藥物敏感性的差異，可能存在患者在新輔助化療中病情發(fā)生進(jìn)展，因此在化療期間，使用合適的評價(jià)體系評估新輔助化療的治療效果十分關(guān)鍵，能夠?yàn)橹委煼桨傅母倪M(jìn)以及后續(xù)治療提供較高的參考價(jià)值[8]。

研究發(fā)現(xiàn)，約有79.4%的乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲造影和細(xì)針穿刺定位活檢均能對腋窩淋巴結(jié)的良惡性進(jìn)行判定[9]。有研究認(rèn)為，乳腺癌中腫瘤細(xì)胞的侵襲、增殖以及轉(zhuǎn)移都與新生血管的生成密切相關(guān)，新輔助化療后，在乳腺殘留腫瘤組織中，血流往往較為緩慢，在對新輔助化療治療效果的評估中，相比病灶大小，通過評估血流灌注及方式的變化，能夠更為準(zhǔn)確的反應(yīng)化療的治療效果[10]。超聲造影通過使用微泡造影劑，能夠?qū)C(jī)體的微循環(huán)灌注進(jìn)行實(shí)時(shí)評估，且價(jià)格較低、可重復(fù)性好，安全性高，在臨床中應(yīng)用廣泛。此外，超聲造影對乳腺癌患者病灶中的微小和低速血流信號較為敏感，能夠直觀的反應(yīng)出腫瘤中低速血管網(wǎng)中血流的變化，從而彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，對新輔助化療的療效能夠進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評估。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌新輔助化療后，超聲造影具有診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率均較高，然而仍然出現(xiàn)假陰性和假陽性的存在，這可能是與超聲造影下，乳腺癌病灶圖像的增強(qiáng)模式可能會發(fā)生部分重疊等因素有關(guān)。

細(xì)針穿刺對機(jī)體的損傷較小，且操作較為簡單，研究發(fā)現(xiàn)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺具有較高的準(zhǔn)確率和檢出率，這可能與超聲下，通過對病灶結(jié)構(gòu)的直觀觀察，能夠直接對可疑病灶進(jìn)行定位，從而進(jìn)行細(xì)針穿刺有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)針穿刺不存在假陽性，但是存在假陰性(22.86%)，這可能是由于部分患者的腫塊直徑較小，從而使穿刺準(zhǔn)確率降低，對于腫塊過大的患者，腫塊內(nèi)部可能存在壞死、液化、出血等情況，因此對病理學(xué)診斷結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，穿刺過程中醫(yī)師的操作技巧不熟練，對腫瘤細(xì)胞的特征了解不清晰等均會導(dǎo)致假陰性的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影聯(lián)合細(xì)針穿刺定位活檢技術(shù)的診斷靈敏度(95.71%)和準(zhǔn)確率(93.24%)均高于超聲造影和細(xì)針穿刺定位活檢，提示超聲造影和細(xì)針穿刺定位活檢聯(lián)合應(yīng)用有助于提高乳腺癌患者新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的敏感度和準(zhǔn)確率，關(guān)于兩種檢測方法聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值與腋窩淋巴結(jié)腫塊大小的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，乳腺癌患者新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷中，乳腺超聲造影和細(xì)針穿刺定位活檢聯(lián)合應(yīng)用能夠提高診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率。