文/本刊記者 張曉利

作為首次全國(guó)范圍內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院考核，開創(chuàng)性自不必言說，同時(shí)對(duì)新事物，請(qǐng)?jiān)试S子彈飛一會(huì)兒。

繼在多項(xiàng)政策中，提到“三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效體系”之后，《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》終于落地，面向業(yè)界。

6月5日，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)管中心召開一場(chǎng)培訓(xùn)會(huì)，面向全國(guó)直播。據(jù)直播平臺(tái)的數(shù)據(jù)顯示，同期約15萬業(yè)界人士共同觀看直播，足以顯示此次考核的熱度和被重視度。

績(jī)效管理向來被認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)院管理的標(biāo)志，醫(yī)院發(fā)展的指揮棒。那么，此次直接針對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，在新醫(yī)改推行十年之際，被賦予了何種使命，寄予了哪些希望呢？

開創(chuàng)性文件

“此次三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核是一項(xiàng)開創(chuàng)性的工作?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院原理事長(zhǎng)、北京醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)封國(guó)生這樣評(píng)價(jià)此次全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核。

他分析共體現(xiàn)在以下層面：其一，范圍廣。以堅(jiān)持屬地化管理為原則，要求國(guó)家衛(wèi)生健康委及其他國(guó)務(wù)院部門、行業(yè)所屬或者管理的三級(jí)公立醫(yī)院，大學(xué)附屬三級(jí)公立醫(yī)院，均參加屬地績(jī)效考核。

“沒有哪類三級(jí)醫(yī)院，可以逍遙于考核之外?！倍嗄暄芯酷t(yī)院績(jī)效的行業(yè)專家、北京譽(yù)方醫(yī)院管理中心首席咨詢師秦永方表示，這將打破以往不同系統(tǒng)下屬醫(yī)院不同步的局面。

圖1 國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)架構(gòu)

其二，多部門工作合力。據(jù)了解，此次考核，財(cái)政、發(fā)展改革、教育、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、中醫(yī)藥、組織部門均參與研究，尤其是參與研究建立績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用機(jī)制。財(cái)政和醫(yī)保部門結(jié)合考核結(jié)果，調(diào)整完善政府投入和醫(yī)保政策。

其三，總體要求明確，導(dǎo)向清晰。堅(jiān)持公益性的同時(shí)，推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。

其四，指標(biāo)體系緊扣醫(yī)療核心。封國(guó)生稱，此次三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核體系的4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)和55個(gè)三級(jí)指標(biāo)，緊緊圍繞醫(yī)院管理的核心，尤其是醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)，均是管理者常抓不懈的重中之重。

不少醫(yī)院管理者對(duì)《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)》給予了很高的贊譽(yù)。《手冊(cè)》中，清楚表明了指標(biāo)屬性、計(jì)量單位、指標(biāo)定義、計(jì)算方法、指標(biāo)說明和指標(biāo)意義、指標(biāo)導(dǎo)向、數(shù)據(jù)來源、指標(biāo)解釋?！爸鸩教岣?、逐步降低和監(jiān)測(cè)對(duì)比”的三個(gè)導(dǎo)向，也符合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)律。

其五，準(zhǔn)備充分，支撐體系完善。提高病案首頁質(zhì)量、統(tǒng)一編碼和術(shù)語集、完善滿意度調(diào)查平臺(tái)、建立考核信息系統(tǒng)，為此次考核提供了強(qiáng)有力的支撐。其中，病案首頁、疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學(xué)名詞“四統(tǒng)一”，必為此后的醫(yī)院管理更加精細(xì)化、科學(xué)化打下扎實(shí)基礎(chǔ)。

值得指出的是，《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)》以及熱點(diǎn)問題的解答，猶如“及時(shí)雨”，贏得了醫(yī)院方面的高度贊賞，為保證三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化提供了極大的支撐。

“通過加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高績(jī)效考核數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性，保證關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息自動(dòng)生成、不可更改，確?？?jī)效考核結(jié)果真實(shí)客觀，是難能可貴的?！敝袊?guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院原院長(zhǎng)郭啟勇表示，“由于數(shù)據(jù)多自動(dòng)生成，準(zhǔn)確度、可信度高。”

其六，考核程序明了。與以往政策不同的是，此次考核成績(jī)時(shí)間節(jié)點(diǎn)明確，什么階段，該做什么事，一目了然。

其七，結(jié)果應(yīng)用給出了明確的方向。一方面，將績(jī)效考核結(jié)果作為公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥、績(jī)效工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整的重要依據(jù)，同時(shí)，與醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)以及各項(xiàng)評(píng)優(yōu)評(píng)先工作緊密結(jié)合?？?jī)效考核結(jié)果作為選拔任用公立醫(yī)院黨組織書記、院長(zhǎng)和領(lǐng)導(dǎo)班子成員的重要參考。

業(yè)界人士普遍認(rèn)為，此次績(jī)效考核對(duì)醫(yī)院影響深遠(yuǎn)。

“以前公立醫(yī)院績(jī)效管理，可以說是百花齊放、百家爭(zhēng)鳴。現(xiàn)在國(guó)家統(tǒng)一的指標(biāo)管控、數(shù)據(jù)提取，反過來推動(dòng)公立醫(yī)院指標(biāo)的繼續(xù)優(yōu)化，對(duì)國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用的管理、對(duì)醫(yī)院效率、成本的管控，是引導(dǎo)和推動(dòng)。如此一來，醫(yī)院對(duì)內(nèi)部的管理，相當(dāng)于有了尚方寶劍，是一種醫(yī)院管理的指南?！遍L(zhǎng)年扎根于醫(yī)院管理項(xiàng)目一線的葆德醫(yī)管董事合伙人潘俊伍如此分析，并強(qiáng)調(diào)“中國(guó)作為一個(gè)大國(guó)，各省區(qū)市公立醫(yī)院發(fā)展水平不均，同為三級(jí)但在質(zhì)量和內(nèi)涵上仍然存在很大差別，如何解決地域差異，建立考核的基準(zhǔn)線，比如說，上海三級(jí)、廣東三級(jí)、甘肅三級(jí)、陜西三級(jí)之間如何進(jìn)行比較，這仍然在執(zhí)行中是個(gè)技術(shù)挑戰(zhàn)”。

秦永方概括為如下幾個(gè)方面：績(jī)效考核結(jié)果影響醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的確定、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、政府對(duì)醫(yī)院的投入、經(jīng)費(fèi)的核撥；影響到績(jī)效工資總量核定，從而影響到全體員工的待遇?？?jī)效考核結(jié)果還可用于醫(yī)保支付政策調(diào)整的重要參考依據(jù)，直接影響到醫(yī)院醫(yī)保支付支持力度，影響到醫(yī)院的醫(yī)保額度。同時(shí)，還會(huì)影響到醫(yī)院等級(jí)及行業(yè)地位，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人的“帽子”和“票子”?！翱己私Y(jié)果只有與醫(yī)院的票子、帽子、面子掛鉤，才有利于落實(shí)。”

在秦永方看來，此次對(duì)分級(jí)診療“龍頭”三級(jí)醫(yī)院考核，勢(shì)必會(huì)引導(dǎo)患者下轉(zhuǎn)，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級(jí)診療制度落實(shí)，有利于推動(dòng)強(qiáng)基層，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)迎來利好。

與此同時(shí)，通過加強(qiáng)基本藥物使用和采購(gòu)、國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品使用比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、輔助用藥收入占比、次均藥品費(fèi)用增幅等的考核力度，通過醫(yī)療服務(wù)收入占比的考核，加之DRG醫(yī)保付費(fèi)制度改革，都影響到醫(yī)院藥品和耗材的使用，對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的影響和沖擊也是巨大的。

另外，考核必然引起醫(yī)院管理者對(duì)信息化的重視，一些創(chuàng)新、有活力的信息化公司將迎來利好，同樣，真正懂醫(yī)療行業(yè)的績(jī)效管理機(jī)構(gòu)也將迎來機(jī)遇。

時(shí)機(jī)已成熟

眾所周知，此前國(guó)家雖然對(duì)醫(yī)院績(jī)效十分重視，出臺(tái)了多項(xiàng)政策，但卻從未發(fā)起過如此規(guī)模的績(jī)效考核。為何選擇當(dāng)下，時(shí)機(jī)成熟了嗎？

醫(yī)管局相關(guān)人員表示，醫(yī)改已經(jīng)從制度設(shè)計(jì)的“立柱架梁”階段，轉(zhuǎn)到各項(xiàng)政策措施落實(shí)見效的階段。

1月30日，在政策吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委副主任王賀勝道出了首次在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的背景。他回顧道，經(jīng)過9年探索的公立醫(yī)院綜合改革，已進(jìn)入深水區(qū)。而各項(xiàng)政策都要在公立醫(yī)院這一平臺(tái)上發(fā)生反應(yīng)、產(chǎn)生效應(yīng)，開展績(jī)效考核是十分必要的。

“開展績(jī)效考核的條件也已具備?！蓖踬R勝字里行間，表達(dá)著當(dāng)下時(shí)機(jī)已成熟。他分析，當(dāng)下，各地各有關(guān)部門以及社會(huì)各界對(duì)“好醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)”逐步形成了共識(shí)。同時(shí)，公立醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展迅速，病案首頁、醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、滿意度調(diào)查平臺(tái)已基本覆蓋三級(jí)公立醫(yī)院。而另一維度，各地在公立醫(yī)院績(jī)效考核方面進(jìn)行了積極有效的探索，積累了一些成功經(jīng)驗(yàn)。

而且，此前，北京市醫(yī)院管理局對(duì)市屬三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了績(jī)效考核，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心自2006年起對(duì)全市37家三級(jí)醫(yī)院開展了績(jī)效考核，已用鮮活的事實(shí)，佐證了此次三級(jí)醫(yī)院考核的可行性。

據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院院長(zhǎng)李昂梳理，以往政策痕跡已十分明顯（見左圖）。早在2015年，國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》?！叭甓鄟恚瑖?guó)家一直在調(diào)研、醞釀，曾多次在不同場(chǎng)合征求過院方觀點(diǎn)?！?/p>

清華長(zhǎng)庚醫(yī)院院長(zhǎng)董家鴻表示，隨著兩票制、藥品零差價(jià)等政策逐步落實(shí)，公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)。如何做到既能維護(hù)公立醫(yī)院的公益性屬性，又能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，成為新時(shí)期改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

而秦永方從第三方的視角來看，他認(rèn)為，現(xiàn)在推出，也是一個(gè)合適的時(shí)機(jī)，因?yàn)殡S著老齡化加劇，百姓醫(yī)療需求的增加，公立醫(yī)院的管理尤其需要引導(dǎo)，而此次考核恰恰扮演著公立醫(yī)院運(yùn)行制度轉(zhuǎn)變的抓手?！翱?jī)效考核就像放風(fēng)箏的線，推動(dòng)公立醫(yī)院飛起來，也不讓公立醫(yī)院亂飛?！?/p>

潘俊伍表示，用數(shù)據(jù)反映醫(yī)院管理層管理的水平高低，管理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使公立醫(yī)院管理走向科學(xué)化、數(shù)據(jù)化，已在歐美等國(guó)家得到充分印證。

還有一個(gè)明顯的特點(diǎn)，與以往政策有一定的消化期不同，此次績(jī)效考核從概念到落地，時(shí)間很緊湊，且都有明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。這可能與哪些因素有關(guān)呢？

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長(zhǎng)程明認(rèn)為，這與前期一系列的改革政策的鋪墊有關(guān)。如，醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核已運(yùn)行多年，績(jī)效管理的理念已深入醫(yī)務(wù)人員心中。同時(shí)，大部分地區(qū)三級(jí)醫(yī)院的信息化建設(shè)，已完全可以支撐數(shù)據(jù)的上報(bào)要求。另外，雖然此次考核消化期相對(duì)比較短，但是這套考核體系醞釀時(shí)間其實(shí)比較長(zhǎng)，成熟度比較高，也與內(nèi)部的管理重點(diǎn)吻合度高。

對(duì)于為何設(shè)置時(shí)間要求？程明這樣理解，一套指標(biāo)體系需要數(shù)據(jù)進(jìn)去跑一跑，以便后續(xù)的評(píng)測(cè)、優(yōu)化?！爸挥猩下罚拍懿粩嗤晟??！?/p>

據(jù)了解，2019年11月底，近8000家二級(jí)以及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核也將出臺(tái)，“屆時(shí)，績(jī)效考核將真正成為國(guó)家管理公立醫(yī)院管理的抓手。通過績(jī)效考核，牽動(dòng)著公立醫(yī)院朝著預(yù)期的方向前進(jìn)?！鼻赜婪椒Q。

《意見》出臺(tái)必將引發(fā)醫(yī)院內(nèi)部變革風(fēng)潮”已成共識(shí)，尤其是醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效考核肯定會(huì)跟隨政策的導(dǎo)向走。

讓子彈飛一會(huì)兒

搭起平臺(tái)，才能唱好“大戲”。當(dāng)下，三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核打造，使各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層成為“明白人”“千里眼”的同時(shí)，也為醫(yī)院管理者提供了指南和導(dǎo)向。

毫無疑問，數(shù)據(jù)上報(bào)后的結(jié)果，牽動(dòng)著三級(jí)公立醫(yī)院所有人的心。

與上海、北京對(duì)市屬醫(yī)院的考核不同，此次全國(guó)公立醫(yī)院面臨的情況更為復(fù)雜，地區(qū)之間、醫(yī)院之間差異性較大。如何體現(xiàn)不同區(qū)域、不同層級(jí)三級(jí)醫(yī)院的差異性，兼顧共性與個(gè)性，是三級(jí)醫(yī)院管理者觀望的焦點(diǎn)。

《意見》中提到，“各省份結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，對(duì)不同級(jí)別類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同指標(biāo)和權(quán)重，提升考核的針對(duì)性和精準(zhǔn)度。因此，此次考核國(guó)家不設(shè)計(jì)統(tǒng)一的指標(biāo)權(quán)重，而是由各省份結(jié)合實(shí)際明確指標(biāo)權(quán)重和分值。”

“國(guó)家頂層設(shè)計(jì)是規(guī)定動(dòng)作，未來各地衛(wèi)生行政部門可在規(guī)定動(dòng)作的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r設(shè)計(jì)自選動(dòng)作。”封國(guó)生表示，國(guó)家的意思已十分明確，各地衛(wèi)生行政部門將是此次考核的主力軍。他預(yù)測(cè)，緊隨其后的將是各地衛(wèi)生行政部門根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r設(shè)置權(quán)重或增加相關(guān)指標(biāo)?！耙话殉咦雍茈y量到底，還需要屬地化的省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)揮作用?！?/p>

根據(jù)公開報(bào)道了解到，貴州省已結(jié)合本地區(qū)發(fā)展情況，在原有55項(xiàng)績(jī)效考核指標(biāo)上，新增加了醫(yī)療保險(xiǎn)、萬名醫(yī)生下鄉(xiāng)兩項(xiàng)指標(biāo)，借助醫(yī)生下鄉(xiāng)推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和遠(yuǎn)程醫(yī)療工作建設(shè)。

同時(shí)，考核結(jié)果以及如何公布，也是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。一是作為被考核者，拿到多少分合格？多少分算優(yōu)秀？分?jǐn)?shù)的多少，將怎樣與醫(yī)院關(guān)心的票子、面子、帽子掛鉤？其二，考核后的數(shù)據(jù)會(huì)公布嗎，會(huì)部分公布還是全部公布？會(huì)形成三級(jí)公立醫(yī)院的排行榜嗎？等等。

另外，運(yùn)行半年來，遇到一些現(xiàn)實(shí)問題困擾著醫(yī)院管理者，如有些指標(biāo)到底是正向指標(biāo)，還是負(fù)向指標(biāo)，有些指標(biāo)是非醫(yī)院?jiǎn)畏矫婺軟Q定的，等等。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林，見證了上海申康醫(yī)院發(fā)展中心構(gòu)建公立醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系成長(zhǎng)過程?！翱?jī)效考核體系需要一個(gè)調(diào)整、修正的過程，才能日趨完善?！?/p>

“全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核是一項(xiàng)開創(chuàng)性工作，在實(shí)際工作中難免會(huì)出現(xiàn)新的問題。不斷完善、持續(xù)優(yōu)化將是以后一段時(shí)間的重點(diǎn)工作。”6月5日，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)管中心召開培訓(xùn)會(huì)，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管中心醫(yī)療資源處副調(diào)研員王斐等多位參與制定的專家在會(huì)上如是表達(dá)。

不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，現(xiàn)在只是開始，此后將會(huì)有系列的配套措施出臺(tái)。雖然一切都在進(jìn)行中，吐槽在所難免。但倡導(dǎo)的是方向，績(jī)效始終是為戰(zhàn)略服務(wù)的。

據(jù)了解，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作首期培訓(xùn)班已經(jīng)在北京舉行。國(guó)家衛(wèi)生健康委人才交流服務(wù)中心副主任張俊華透露，該中心還將在2019年7-8月按片區(qū)連續(xù)舉辦6期培訓(xùn)班，地點(diǎn)分別是西安、杭州、哈爾濱、武漢、成都和廣州。

據(jù)報(bào)道，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝在培訓(xùn)會(huì)上表示，國(guó)家衛(wèi)生健康委將根據(jù)55個(gè)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)中的26個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院大排名?！巴ㄟ^全國(guó)大排名，一方面要反映醫(yī)院管理中抓質(zhì)量、抓服務(wù)、抓業(yè)務(wù)的成效，同時(shí)也要反映醫(yī)改政策在各省份的落實(shí)情況，并倒逼各省份落實(shí)政策?！?/p>

同時(shí)，焦雅輝強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)造假的醫(yī)院將被約談，“數(shù)據(jù)質(zhì)量差會(huì)直接影響自己醫(yī)院的排名，因?yàn)閿?shù)據(jù)有問題的項(xiàng)目，可能會(huì)被取消分?jǐn)?shù)。”

新考核已上路，一切將隨著時(shí)間推移逐步明朗。