文/本刊記者 張曉利

上海13年探索、北京7年運(yùn)行，研讀兩種模式，窺見三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核未來(lái)走勢(shì)。

對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核，早已不是一塊處女地。

早在2006年，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡(jiǎn)稱“申康中心”）便著手23家市屬醫(yī)院院長(zhǎng)的績(jī)效考核體系的打造。

十余年的運(yùn)行，申康中心構(gòu)建了一套行之有效的公立醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和操作方法。在院長(zhǎng)績(jī)效考核機(jī)制的引導(dǎo)和推動(dòng)下，醫(yī)院管理者開啟了專業(yè)化、精細(xì)化和職業(yè)化管理路程，醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展始終將公益性質(zhì)放在首要位置，緊貼政府辦醫(yī)宗旨。

2012年，北京市醫(yī)院管理局（現(xiàn)北京市醫(yī)管中心）以出資人的身份制定了統(tǒng)一的績(jī)效考核體系。

北京市屬醫(yī)院的績(jī)效考核體系建立了考核排名和指標(biāo)結(jié)果公示制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)。七年來(lái)，績(jī)效考核體系不僅有效保障了公立醫(yī)院的公益性，同時(shí)優(yōu)化了醫(yī)院內(nèi)部管理，進(jìn)而推進(jìn)了公立醫(yī)院改革。

上述兩個(gè)地方多年的探索和成果，在證實(shí)了全國(guó)三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核可行性的同時(shí)，也給此次全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核帶來(lái)鏡鑒。

上海模式

據(jù)上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林介紹，2005年9月，上海市率先實(shí)施“管辦分開、政事分開、政資分開”改革探索。申康中心被賦予兩大責(zé)任主體，即國(guó)有資產(chǎn)投資運(yùn)行的責(zé)任和政府辦醫(yī)責(zé)任。

如何體現(xiàn)兩大主體呢？金春林回顧，當(dāng)時(shí)，國(guó)資委對(duì)寶鋼、石化等大型國(guó)企的管理，是把選人當(dāng)作關(guān)鍵，通過考核董事長(zhǎng)來(lái)管理國(guó)有企業(yè)。申康中心受到啟發(fā)，決定設(shè)計(jì)一個(gè)管理醫(yī)院的抓手。“管理好醫(yī)院，關(guān)鍵是管好院長(zhǎng)?！表樦@一邏輯，2006年，上海啟動(dòng)了對(duì)23家市屬公立醫(yī)院院長(zhǎng)的績(jī)效考核。

“醫(yī)院管理者都是高級(jí)知識(shí)分子，且有多年管理經(jīng)驗(yàn)，不好管。”金春林介紹，申康中心為此也是絞盡腦汁。申康中心在借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)、企業(yè)績(jī)效評(píng)價(jià)、國(guó)資委對(duì)經(jīng)營(yíng)者的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用國(guó)際上通用的“平衡計(jì)分卡”戰(zhàn)略績(jī)效管理辦法，系統(tǒng)研究了評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的定位、框架、指標(biāo)、權(quán)重和計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，從300多個(gè)績(jī)效指標(biāo)中篩選出23個(gè)考核指標(biāo)，初步提出了院長(zhǎng)績(jī)效考核的指標(biāo)體系和計(jì)分方法?！跋嚓P(guān)課題研究報(bào)告達(dá)9萬(wàn)多字?！?/p>

與此次全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院考核的考核一樣，上海的績(jī)效考核同樣設(shè)計(jì)了定性指標(biāo)和定量指標(biāo)。其中，定量考核是通過客觀量化的方式對(duì)市級(jí)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，分別從社會(huì)滿意、管理有效、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、發(fā)展持續(xù)、職工滿意等五個(gè)目標(biāo)維度選取23個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別設(shè)置權(quán)重，考核滿分100分。其中，社會(huì)滿意權(quán)重50%、管理有效權(quán)重17%、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)權(quán)重6%、發(fā)展持續(xù)權(quán)重19%、職工滿意權(quán)重8%。

而定性考核重點(diǎn)對(duì)能夠綜合反映醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效和院長(zhǎng)管理業(yè)績(jī)的一些難以量化的因素進(jìn)行綜合評(píng)議，主要考察平安建設(shè)、辦院方向等方面情況，“作為定量考核的補(bǔ)充”。重要的是，定性考核有點(diǎn)類似于一票否決指標(biāo)，直接決定各醫(yī)院的降級(jí)處理?！霸洪L(zhǎng)們也十分重視?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長(zhǎng)程明坦陳。

在金春林看來(lái)，“體現(xiàn)對(duì)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)律的尊重，差異化考核”是上海模式值得借鑒的地方。具體體現(xiàn)在定量考核中，綜合性醫(yī)院的評(píng)價(jià)，以橫向比較即同類醫(yī)院間比較為主，強(qiáng)調(diào)“與兄弟醫(yī)院對(duì)比中，了解哪些是醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)、哪些是醫(yī)院的短板”；?？祁愥t(yī)院的評(píng)價(jià)，以縱向比較即自身比較為主，即自己跟自己比，明了“醫(yī)院哪些地方有進(jìn)步，哪些地方在弱化，有助于醫(yī)院內(nèi)部管理重點(diǎn)的梳理”；中醫(yī)類醫(yī)院，考核中醫(yī)特色指標(biāo)。

另外，考核結(jié)果的處理和應(yīng)用，上海也進(jìn)行得比較成熟。在上海，年度績(jī)效考核結(jié)果綜合了定量考核和定性考核結(jié)果的得分，用百分制表示，并根據(jù)得分高低分為A(優(yōu)秀)、B (優(yōu)良)、C(合格)、D(不合格)四個(gè)等級(jí)。

“對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，看重的是自己的管理業(yè)績(jī)獲得肯定?！背堂鞅硎尽?/p>

據(jù)程明介紹，申康中心每個(gè)季度都會(huì)下發(fā)一份統(tǒng)計(jì)報(bào)表，市屬醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)都在里面。每年的考核結(jié)果都是公開透明的，申康中心會(huì)列明哪些方面進(jìn)步了，哪些方面需要努力。“拿到數(shù)據(jù)，醫(yī)院管理層都會(huì)細(xì)細(xì)研讀，跟當(dāng)年目標(biāo)比較，跟同級(jí)醫(yī)院比較?！?/p>

上海市第一人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師夏培勇表示，重要的是，績(jī)效考核結(jié)果直接作為院長(zhǎng)年度績(jī)效收入、選拔任用、評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)，也會(huì)影響到整個(gè)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的績(jī)效收入，因此，醫(yī)院班子都會(huì)對(duì)考核結(jié)果非常關(guān)注并對(duì)扣分點(diǎn)進(jìn)行分析和整改，以期來(lái)年加以改進(jìn)。當(dāng)然，今后醫(yī)院管理層不僅僅要答好“上海卷”，更要答好“全國(guó)卷”。

上海的另一個(gè)特點(diǎn)是，在考核過程中不組織檢查，最大程度減輕醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)也避免考核結(jié)果受主觀因素干擾。

金春林認(rèn)為，另一個(gè)值得借鑒的是，“關(guān)注大的，小的充分授權(quán)。”上海把績(jī)效工資總量控制和醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效分離，大致思路是，宏觀控制管住，給院長(zhǎng)制定籠子和大致的分配方向。具體醫(yī)院內(nèi)部如何績(jī)效分配，交給醫(yī)院管理者根據(jù)醫(yī)院具體情況調(diào)整。

同時(shí)，金春林認(rèn)為，任何體系都要與時(shí)俱進(jìn)、不斷進(jìn)化。他分享了近年來(lái)上海公立醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的進(jìn)化歷程（圖1）。“當(dāng)然，每一次進(jìn)化，均為推進(jìn)年度工作重點(diǎn)?！?/p>

金春林認(rèn)為，雖然上?？己四Ｊ揭堰M(jìn)行12年，也得到了院長(zhǎng)們的普遍認(rèn)可，但上海模式的探索仍在路上，依舊需要優(yōu)化、跟進(jìn)。

圖1 上海市考核模式不斷優(yōu)化過程概覽

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心構(gòu)建了一套行之有效的公立醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和操作方法。在院長(zhǎng)績(jī)效考核機(jī)制的引導(dǎo)和推動(dòng)下，醫(yī)院管理者開啟了專業(yè)化、精細(xì)化和職業(yè)化管理路程。

北京市屬醫(yī)院的績(jī)效考核體系建立了考核排名和指標(biāo)結(jié)果公示制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)。

金春林

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任

北京模式

將時(shí)針撥回至2012年的5月10日，《北京市醫(yī)院管理局市屬醫(yī)院年度績(jī)效考核辦法(試行)》 （以下簡(jiǎn)稱《辦法》）的印發(fā)，標(biāo)志著22家北京市屬公立醫(yī)院績(jī)效考核工作正式啟動(dòng)。

“明確一個(gè)方向:公立醫(yī)院公益性的發(fā)展方向；樹立一個(gè)目標(biāo):醫(yī)院年度奮斗目標(biāo)；指明一條路徑:醫(yī)院科學(xué)發(fā)展路徑。”現(xiàn)任北京醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、曾任北京市醫(yī)院管理局局長(zhǎng)的封國(guó)生向 《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》 雜志闡明了北京醫(yī)管局設(shè)置績(jī)效考核體系的初衷。

《辦法》 共包含25個(gè)考核指標(biāo)，由定量和定性兩個(gè)部分指標(biāo)構(gòu)成，權(quán)重分別占70%和30%。

其中，定量指標(biāo)包括11項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)、14項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)，主要考察醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效，從社會(huì)滿意、管理力度、運(yùn)營(yíng)效率、發(fā)展態(tài)勢(shì)4個(gè)維度進(jìn)行。其中，關(guān)鍵指標(biāo)占百分制定量考核的60%，包含患者滿意度、預(yù)約就診率、人次均費(fèi)用控制率、平均住院天數(shù)等考核內(nèi)容；基礎(chǔ)指標(biāo)占40%，包括藥占比、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率、床位使用率、財(cái)政投入產(chǎn)出比等。定性考核主要從辦院方向、年度重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)、平安醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)院文化建設(shè)4個(gè)方面設(shè)定指標(biāo)。

與上海做法相似的是，北京同樣強(qiáng)調(diào)縱向比較、橫向比較以及兼顧個(gè)性化?！翱v向比較有提高、橫向比較有目標(biāo)；同時(shí)，兼顧個(gè)性化，重點(diǎn)關(guān)注優(yōu)勢(shì)與短板。”封國(guó)生表示。

不同的是，北京市屬醫(yī)院績(jī)效考核與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系增設(shè)了黨政一體化考核、各區(qū)衛(wèi)生健康委評(píng)價(jià)。

封國(guó)生解釋道，黨政一體化考核，將業(yè)務(wù)工作、黨建及黨風(fēng)廉政建設(shè)同體系考核。考核結(jié)果跟黨政一把手的任免以及評(píng)先評(píng)優(yōu)等相關(guān)的政策相互銜接。而設(shè)置各區(qū)衛(wèi)生健康委評(píng)價(jià)，則是考慮到醫(yī)院所屬區(qū)衛(wèi)生健康委對(duì)該院的評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步體現(xiàn)屬地化管理。

記者了解到，北京市屬醫(yī)院績(jī)效考核與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括目標(biāo)考核指標(biāo)、日常評(píng)價(jià)指標(biāo)、個(gè)性化績(jī)效指標(biāo)、黨建管理考核指標(biāo)、各區(qū)衛(wèi)生健康委評(píng)價(jià)五大項(xiàng)。其中，目標(biāo)考核模式占45%，日常評(píng)價(jià)指標(biāo)占20%，個(gè)性化績(jī)效考核指標(biāo)占10%，黨建管理考核指標(biāo)占20%，各區(qū)衛(wèi)生健康委評(píng)價(jià)占5%。

與上海主張不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核不同，北京選擇了數(shù)據(jù)分析評(píng)價(jià)和現(xiàn)場(chǎng)追蹤評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式?！艾F(xiàn)場(chǎng)追蹤評(píng)價(jià)，主要委托第三方現(xiàn)場(chǎng)追蹤評(píng)價(jià)，對(duì)重要管理環(huán)節(jié)的過程評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)分析的補(bǔ)充和核查?！狈鈬?guó)生補(bǔ)充道。

“單項(xiàng)獎(jiǎng)懲”也是北京市屬醫(yī)院績(jī)效考核與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中值得借鑒之處。具體而言，其一，設(shè)置了指令性任務(wù)評(píng)價(jià)，對(duì)突發(fā)事件傷病員緊急醫(yī)療救治、國(guó)際醫(yī)療援助、國(guó)內(nèi)對(duì)口援助、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、非首都功能疏解等指令性任務(wù)，視工作難易情況，進(jìn)行不同程度加分；其二，設(shè)置了公益性任務(wù)評(píng)價(jià)，對(duì)各醫(yī)院在醫(yī)院改革創(chuàng)新管理舉措、費(fèi)用控制、政務(wù)信息等改革創(chuàng)新舉措進(jìn)行加分。

同時(shí)，設(shè)置負(fù)面事件處罰項(xiàng)。對(duì)醫(yī)院發(fā)生生產(chǎn)安全事故；會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作等級(jí)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)問題；發(fā)生違法違紀(jì)案件；出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛，醫(yī)院處理不及時(shí)，造成負(fù)面社會(huì)影響，在會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作等級(jí)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)較大問題的；國(guó)家安全和保密工作管理不力，造成文件丟失、泄密，形成重大社會(huì)影響等情況，視情節(jié)嚴(yán)重程度，給予扣分、降級(jí)、一票否決等處罰。

同樣，每年的考核結(jié)果也會(huì)在北京市屬的衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)公開，并進(jìn)行排名?！芭琶话泔@示的是醫(yī)院編號(hào)代碼，未直接展示醫(yī)院名稱，但考核醫(yī)院相互間可查到兄弟醫(yī)院的代碼?！狈鈬?guó)生具體講道，“這樣既有利于兄弟醫(yī)院間的對(duì)標(biāo)學(xué)習(xí)，又可弱化排名次序，因?yàn)榕琶静皇浅踔?，最重要的是讓醫(yī)院明了自己的定位與不足。”

另外，考核結(jié)果與醫(yī)院的票子、面子以及醫(yī)院管理者的帽子有關(guān)。其中，在國(guó)務(wù)院新聞辦公室于1月30日舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，北京市醫(yī)管局副局長(zhǎng)呂一平介紹，北京市財(cái)政專門為績(jī)效考核設(shè)置的專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)資金，通過北京市醫(yī)管局績(jī)效考核以后，根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果和排名發(fā)放給各個(gè)醫(yī)院。她透露，2018年，該專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)資金已經(jīng)達(dá)到10億元。

據(jù)封國(guó)生介紹，當(dāng)下，北京的考核指標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)與國(guó)家指標(biāo)的接軌。

封國(guó)生

北京醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)

未來(lái)走勢(shì)

參考上海申康中心、北京醫(yī)管局的做法，大致可看到哪些趨勢(shì)呢？根據(jù)金春林、封國(guó)生的分析，大致有如下四點(diǎn)。

其一，同一地區(qū)間的醫(yī)院橫向?qū)Ρ?、自己跟自己的縱向比較，同時(shí)兼顧個(gè)性化的引導(dǎo)，將是未來(lái)一大趨勢(shì)?！翱己藢?duì)象分類，比較的前提是要有可比性。”

其二，結(jié)果的公布以衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部公布的可能性最大。對(duì)此，封國(guó)生的分析很有道理。他分析，從績(jī)效考核的目的分析，考核重點(diǎn)是保障公立醫(yī)院的公益性，同時(shí)，提高醫(yī)院內(nèi)部的管理水平。衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)部公開這兩個(gè)目的均可實(shí)現(xiàn)。若對(duì)社會(huì)公布，可能會(huì)引發(fā)一些誤解和不良的影響。畢竟此次考核數(shù)據(jù)更真實(shí)、可靠，形成的排行榜可信度更高，擔(dān)心患者盲目就醫(yī)。

國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員黃二丹認(rèn)為，此次考核不會(huì)變成一個(gè)排名，至少在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)變成一個(gè)簡(jiǎn)單的排名，“十年以內(nèi)，難度都非常大”。他分享了法國(guó)的做法，法國(guó)自2004年之后啟動(dòng)這項(xiàng)工作，已有15年探索經(jīng)驗(yàn)。據(jù)法國(guó)的探索，首先在醫(yī)院院長(zhǎng)內(nèi)部公布考核結(jié)果，隨后在醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部公布，一步步擴(kuò)大，最后向社會(huì)公布。

黃二丹建議，大家不要只盯著指標(biāo)。績(jī)效考核是個(gè)體系，至少包含四個(gè)部分，第一，由誰(shuí)來(lái)考核？“此次國(guó)辦來(lái)考核，而非某一個(gè)行政部門?！钡诙?，考核的對(duì)象。其一，考核的對(duì)象不僅僅是機(jī)構(gòu)，也包括體系，通過指標(biāo)反映醫(yī)院在體系上的貢獻(xiàn)?！逼涠?，他認(rèn)為考核不僅僅只是公立醫(yī)院，應(yīng)該將所有的醫(yī)院都納入進(jìn)來(lái)，一視同仁。

第三，在國(guó)家頂層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，各地衛(wèi)生行政部門在完成規(guī)定動(dòng)作的同時(shí)，根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r設(shè)置自選動(dòng)作，如各指標(biāo)權(quán)重的設(shè)計(jì)等。

第四，北京、上海的實(shí)踐，佐證了國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核體系是科學(xué)可行的。未來(lái)，以績(jī)效考核為助手，推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展、公立醫(yī)院的改革，將成為很長(zhǎng)一段時(shí)間的常態(tài)。

“大原則不變，考核指標(biāo)會(huì)反復(fù)地調(diào)整、優(yōu)化?！秉S二丹表示。