文/Paul Greig Rosamund Snow 翻譯/鄧曉春 校/莫云凌

隨著疲勞造成不良影響的證據(jù)不斷增加，Paul Greig和Rosamund Snow認(rèn)為，其他安全至關(guān)重要行業(yè)的應(yīng)對(duì)措施和方法應(yīng)該轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)文化。

臨床醫(yī)生的工作時(shí)間問(wèn)題在世界各地引起了廣泛的爭(zhēng)論，監(jiān)管機(jī)構(gòu)試圖在工作人員疲于應(yīng)對(duì)的危險(xiǎn)和維持工作量、降低醫(yī)療成本之間尋求平衡。最近針對(duì)麻醉實(shí)習(xí)生的一次全國(guó)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疲勞仍然是一種危險(xiǎn)1，該主題2017年在The BMJ上進(jìn)行過(guò)討論2。

充分的證據(jù)表明，疲倦的工人更容易犯以下錯(cuò)誤：判斷失誤、反應(yīng)遲鈍、曲解數(shù)據(jù)、遺漏關(guān)鍵信息、對(duì)安全隱患不能提出質(zhì)疑3-5。醫(yī)生的工作時(shí)間歷來(lái)就很長(zhǎng)，一些國(guó)家對(duì)換班時(shí)間的監(jiān)管很寬松6。歐洲工作時(shí)間規(guī)定（EWTR）或許對(duì)疲勞風(fēng)險(xiǎn)的管理最為有效，但EWTR更注重個(gè)人換班時(shí)間的長(zhǎng)短和一周總工作時(shí)間的平均值。醫(yī)生可以不遵守規(guī)定的內(nèi)容，指導(dǎo)原則允許從業(yè)者對(duì)某些工作如培訓(xùn)、個(gè)人實(shí)習(xí)和通勤時(shí)間進(jìn)行折扣計(jì)入工作時(shí)間7。其他安全至關(guān)重要的行業(yè)，在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)考慮到工作模式和類型，嚴(yán)格管理休息時(shí)間，更加重視疲勞的累積效應(yīng)。

這使醫(yī)生比其他“安全至關(guān)重要”行業(yè)如航空、公共交通或運(yùn)輸業(yè)的工作人員處于更加危險(xiǎn)的位置。醫(yī)生們接受過(guò)特殊訓(xùn)練，他們的經(jīng)驗(yàn)和飛行員、公交車司機(jī)不同，但雙方都有相同的基本生理基礎(chǔ)。問(wèn)題并不在于是否有證據(jù)表明其他行業(yè)數(shù)據(jù)可以適用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，相反，醫(yī)學(xué)培訓(xùn)使醫(yī)生差異的敏感證據(jù)在哪里呢？

疲勞的影響

疲勞是一種多系統(tǒng)功能紊亂，對(duì)生理和認(rèn)知都產(chǎn)生影響，這一點(diǎn)在工作場(chǎng)所和實(shí)驗(yàn)室環(huán)境的觀察試驗(yàn)中得到廣泛研究。疲勞對(duì)認(rèn)知的影響包括注意力不集中、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、反應(yīng)遲鈍、記憶損害和更頻繁的注意力喪失3-4。疲憊的人會(huì)犯更多的錯(cuò)誤，經(jīng)常出現(xiàn)工傷8，會(huì)引起或者涉及重大安全事故3。疲勞增加了冒險(xiǎn)行為9。每隔幾小時(shí)不間斷地休息15分鐘能夠克服由于疲勞而造成工作表現(xiàn)差的情況；夜間工作時(shí)人們可能需要更多的小憩4。

行業(yè)經(jīng)驗(yàn)

行業(yè)數(shù)據(jù)（主要來(lái)自采礦業(yè)和制造業(yè)）顯示：和8小時(shí)輪班制相比，10小時(shí)輪班制發(fā)生事故和傷害的風(fēng)險(xiǎn)增加13%，12小時(shí)輪班制風(fēng)險(xiǎn)增加27%4。而17小時(shí)保持清醒不休息所造成的認(rèn)知障礙,其程度相當(dāng)于大多數(shù)歐洲國(guó)家界定司機(jī)酒駕時(shí)血液中酒精濃度所至程度4。疲勞的風(fēng)險(xiǎn)能夠積累：它會(huì)隨著后續(xù)的每個(gè)夜班逐漸增加，和第一個(gè)夜班相比,連續(xù)第四個(gè)夜班危險(xiǎn)上升到原來(lái)的6倍8。年齡是決定疲勞恢復(fù)能力的重要因素；客觀的測(cè)量指標(biāo)如反應(yīng)時(shí)間自35歲以后快速下降8。雖然人們確實(shí)承認(rèn)自己很累，但動(dòng)作障礙的自我評(píng)估情況并不佳10。

疲勞是各種運(yùn)輸方式安全事故中最重要的、可以識(shí)別和預(yù)防的原因11。安全事故調(diào)查時(shí)通常會(huì)考慮到船員的疲勞；臨床研究者認(rèn)為，“如果對(duì)教學(xué)醫(yī)院患者的醫(yī)療事故進(jìn)行同樣的分析,臨床醫(yī)生的疲勞幾乎總被認(rèn)為是一個(gè)促進(jìn)因素12?！?/p>

充分的證據(jù)表明，疲倦的工人更容易犯以下錯(cuò)誤：判斷失誤、反應(yīng)遲鈍、曲解數(shù)據(jù)、遺漏關(guān)鍵信息、對(duì)安全隱患不能提出質(zhì)疑。

醫(yī)學(xué)疲勞

對(duì)低年資醫(yī)生的觀察性研究顯示，疲勞對(duì)包括反應(yīng)時(shí)間13和診斷能力在內(nèi)的行為指標(biāo)產(chǎn)生的影響可以具體衡量14。疲勞的學(xué)員更容易遭受針刺傷15。一項(xiàng)研究對(duì)1366名每周工作時(shí)間≥40小時(shí)的醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，超過(guò)五分之二的低年資醫(yī)生報(bào)告工作中產(chǎn)生過(guò)與疲勞有關(guān)的失誤16。另一項(xiàng)在2個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房（各有10張床位）進(jìn)行的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn),縮短值班時(shí)間、減少每周允許工作時(shí)間后，發(fā)生的錯(cuò)誤顯著減少5。急性睡眠剝奪的影響似乎因人而異15，目前尚缺乏能夠直接將疲勞與死亡率等主要不良后果聯(lián)系起來(lái)的數(shù)據(jù)；一些研究報(bào)告限制工作時(shí)間提高了安全性5,17，而其他研究則顯示效果有限或完全無(wú)效18。疲勞的危險(xiǎn)已經(jīng)超出了醫(yī)院范圍，幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在值班結(jié)束時(shí)發(fā)生的道路交通事故更多1,19。關(guān)于倦怠的數(shù)據(jù)相互矛盾，我們不知道當(dāng)疲勞得到更好的管理時(shí),員工的保留率是否會(huì)提高。

有關(guān)醫(yī)護(hù)人員的研究與運(yùn)輸工人大不相同，少有研究比較輪班時(shí)間少于12小時(shí)的情況，幾乎沒(méi)有人注意到休息的作用，包括最近重點(diǎn)發(fā)布的FIRST試驗(yàn)20。這項(xiàng)試驗(yàn)將美國(guó)外科培訓(xùn)計(jì)劃隨機(jī)分為限制工作時(shí)間或彈性工作時(shí)間。結(jié)果表明，彈性工作時(shí)間對(duì)患者的結(jié)局有非劣效關(guān)系。嚴(yán)格限制工作時(shí)間組每班16小時(shí)（研究生1年）或28小時(shí)（2年及以上），輪班間隔時(shí)間8～10小時(shí)，每周工作時(shí)間不超過(guò)80小時(shí)。彈性工作時(shí)間組允許突破這些限制。值得注意的是，試驗(yàn)中嚴(yán)格限制組的工作時(shí)間超過(guò)了EWTR。如果疲勞的風(fēng)險(xiǎn)在12小時(shí)內(nèi)就已經(jīng)增加，那么比較16小時(shí)和28小時(shí)換班時(shí)間的研究只不過(guò)是疲勞的工作人員和更疲勞的工作人員之間的比較。

縮短每班工作時(shí)間意味著需要頻繁交接班，一些證據(jù)表明，這可能會(huì)增加錯(cuò)誤率，但在本次研究中，沒(méi)有考慮受試者交接班培訓(xùn)的基本水平21。令人欣慰的是，F(xiàn)IRST試驗(yàn)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與限制工作時(shí)間引起交接班增加相關(guān)的安全缺陷。

并非所有的醫(yī)療工作都一樣。舉例說(shuō)明：麻醉師的工作量通常在一臺(tái)手術(shù)開始和結(jié)束時(shí)最高，而維持麻醉對(duì)體力和精神的要求降低。盡管如此，他們手術(shù)全程必須始終保持警覺和警惕。這樣慢節(jié)奏的周期可能會(huì)損害麻醉師保持警覺的能力22。同一臺(tái)手術(shù)中，外科醫(yī)生則會(huì)更多地依賴心理活動(dòng)技能，后者盡管受到睡眠限制的影響17,23，卻比認(rèn)知技能更能抵抗疲勞。疲勞與任務(wù)的性質(zhì)也有關(guān)聯(lián)。在危急情況比在例行程序下，更容易保持警覺22，醫(yī)療工作更多的依賴于緊急情況以外的安全工作。

管理疲勞和確保臨床醫(yī)生得到足夠訓(xùn)練之間存在固有的矛盾。但學(xué)習(xí)是一種積極的認(rèn)知過(guò)程，隨著疲勞而退化。有關(guān)研究已經(jīng)考慮了減少工作時(shí)間對(duì)工作場(chǎng)所教育機(jī)會(huì)的影響，發(fā)現(xiàn)在操作技能方面既沒(méi)有區(qū)別也沒(méi)有改善5。

法律與文化

其他“安全至關(guān)重要”的行業(yè)對(duì)工人實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)督管理：航空公司職員、海事船員、從事道路運(yùn)輸人員和公共服務(wù)車輛的經(jīng)營(yíng)者必須遵守這些規(guī)則。在交通運(yùn)輸業(yè)的某些部門，如果沒(méi)有45分鐘不間斷的休息作保障，在法律上司機(jī)連續(xù)開車時(shí)間不允許超過(guò)4.5小時(shí)。

行車記錄儀之類的設(shè)備可用來(lái)監(jiān)測(cè)依從性，不遵守法律的司機(jī)將會(huì)面臨失業(yè)24。大多數(shù)國(guó)家嚴(yán)格限制飛行員的飛行時(shí)間，每次飛行的時(shí)間不超過(guò)7小時(shí)。每6小時(shí)強(qiáng)制休息至少30分鐘25。如果是安全至關(guān)重要的工作，工人們自己開車，通勤時(shí)間通常包括在輪班時(shí)長(zhǎng)的計(jì)算中25。在工作場(chǎng)所待命（隨叫隨到）的時(shí)間和訓(xùn)練日都可以視為工作時(shí)間的一部分4,7。

相比之下，醫(yī)生的工作時(shí)間在世界范圍內(nèi)相對(duì)不受管制。歐洲推行過(guò)一些嚴(yán)格的規(guī)定，對(duì)醫(yī)生工作時(shí)間進(jìn)行限制。把工作人員平均每周工作時(shí)間限定在48小時(shí)以內(nèi)，持續(xù)工作時(shí)間最長(zhǎng)為13小時(shí)，每6小時(shí)不間斷休息20分鐘。醫(yī)療保健部門如何嚴(yán)格執(zhí)行這些規(guī)定尚不得而知；醫(yī)務(wù)人員可以選擇不遵守這些規(guī)定。某些情況下，醫(yī)生默認(rèn)或被積極鼓勵(lì)在休息日或下夜班后繼續(xù)工作26。研究工作過(guò)程中針對(duì)休息時(shí)間的論文相對(duì)較少，但事實(shí)證據(jù)表明，許多醫(yī)生要么根本不休息，要么利用休息時(shí)間來(lái)完成管理任務(wù)。這和其他行業(yè)有很大不同，其他行業(yè)確定了適當(dāng)?shù)男菹r(shí)間以提高工作效率和安全性；許多行業(yè)的休息時(shí)間不給工作人員留自由裁量權(quán)，而是嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行24。此外，臨床確實(shí)有規(guī)定，不過(guò)規(guī)定只適用于初級(jí)職員，而資深醫(yī)生的工作時(shí)間很少受管制或根本不受管制27-28。

圖1 鐵路行業(yè)中的危險(xiǎn)工作模式

根據(jù)證據(jù)行事

似乎存在一種假設(shè)：醫(yī)學(xué)培訓(xùn)使一個(gè)人能夠更好地克服疲勞或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)作出自己的判斷，但這并非基于證據(jù)。Michael Farquhar對(duì)上文提到的麻醉學(xué)員的調(diào)查進(jìn)行評(píng)論時(shí)，認(rèn)為“非?？膳隆薄坝嘘P(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)這個(gè)問(wèn)題的嚴(yán)重程度意識(shí)淡漠，幾乎沒(méi)有什么反應(yīng)29”。

在醫(yī)學(xué)疲勞的假設(shè)中，文化規(guī)范顯然起著很重要的作用，它不僅影響個(gè)人行為和國(guó)家或機(jī)構(gòu)組織政策，而且影響到實(shí)用領(lǐng)域的研究——因此也是證據(jù)所在。傳統(tǒng)培訓(xùn)體制的標(biāo)準(zhǔn)是24小時(shí)輪班制,每周培訓(xùn)時(shí)間超過(guò)80小時(shí)。接受這種培訓(xùn)的臨床醫(yī)生可能很難接受以下事實(shí)：即使是13小時(shí)輪班制也被認(rèn)為不專業(yè)，甚至在其他工作場(chǎng)所是非法的。

Renéamalberti和他的同事說(shuō)，“想要超安全，可能需要醫(yī)療保健系統(tǒng)摒棄傳統(tǒng)和自主權(quán)：一些專業(yè)人士錯(cuò)誤地認(rèn)為這些是使他們的工作有效、有利、令人愉快的必需品30。”改變這種文化的另一個(gè)重要障礙是醫(yī)生的主觀假設(shè):他們認(rèn)為自己應(yīng)該能夠以某種方式克服疲勞，并且不指望其他人這樣做。

反對(duì)進(jìn)一步限制工作時(shí)間的論點(diǎn)認(rèn)為：醫(yī)療護(hù)理工作變得零碎不連貫。較短的班次可能會(huì)在短期內(nèi)增加交接班錯(cuò)誤，但合理的反應(yīng)是提高交接班質(zhì)量——安全交接班可以經(jīng)過(guò)特殊訓(xùn)練得到，而疲勞卻不適合通過(guò)訓(xùn)練干預(yù)。

那些管理人員，保險(xiǎn)、預(yù)算、培訓(xùn)和排值班表員工可能也擔(dān)心服務(wù)計(jì)劃不再容忍高度疲勞的工作人員。但是醫(yī)院必須制定計(jì)劃，允許一定的休息和生病時(shí)間，并且必須承認(rèn)即使是最專業(yè)的工作人員也必須有一定的睡眠時(shí)間。原則都一樣，只是接受疲勞的程度不同而已。這種文化的轉(zhuǎn)變?cè)诤娇疹I(lǐng)域已經(jīng)出現(xiàn)，該領(lǐng)域的培訓(xùn)經(jīng)歷了很多年。航空公司現(xiàn)在定期安排機(jī)組人員待命，如果機(jī)組成員不能履行職責(zé)就待飛。在執(zhí)行強(qiáng)制休息和限制值班時(shí)間的行業(yè)中，負(fù)責(zé)人員配置的員工通常將這些因素納入勞動(dòng)力規(guī)劃中。最終，這一切變成常規(guī)化，系統(tǒng)已經(jīng)適應(yīng)。

較短的輪班可能需要更多的工作人員來(lái)代替，同時(shí)也帶來(lái)了相關(guān)的成本問(wèn)題。但只是簡(jiǎn)單地說(shuō)“絕對(duì)安全的輪班是不可能實(shí)現(xiàn)的，醫(yī)生必須更加努力”，是完全不合理的。相反，應(yīng)該像其他行業(yè)一樣，把費(fèi)用包括在預(yù)算和資金討論中。

醫(yī)生個(gè)體在外部強(qiáng)加的換班模式下工作，仍然可以采取措施應(yīng)對(duì)不安全的文化規(guī)范。圖1列舉了鐵路行業(yè)需要對(duì)工作模式進(jìn)行審查和風(fēng)險(xiǎn)管理的警告標(biāo)志4。大多數(shù)醫(yī)院的大部分時(shí)間都是這種情況。醫(yī)生們可以用這個(gè)列表確定自己最脆弱、最需要休息的時(shí)候；他們可以互相支持休息一下。如果你不讓同事在酒精的影響下工作，同樣的專業(yè)精神也適用于疲勞。如果公交車司機(jī)一整天不停歇地駕駛公共汽車是違法的，為什么醫(yī)生在相似的情況下治療患者卻是可以接受的？

醫(yī)療保健條例歷來(lái)側(cè)重于低年資醫(yī)生的總工作時(shí)間。我們認(rèn)為它應(yīng)該包括各級(jí)資歷的醫(yī)生，他們的工作時(shí)間如何累計(jì)，是否有休息時(shí)間，休息的質(zhì)量以及工作人員疲勞累積的程度。忽視這些風(fēng)險(xiǎn)的所有年齡段醫(yī)生并非在顯示自己的專業(yè)精神，而是缺乏對(duì)自身錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。

研究具有實(shí)用性，例如：確定在疲勞管理中應(yīng)該對(duì)排值班表的員工進(jìn)行什么樣的培訓(xùn)（如果有的話）?？梢愿鶕?jù)現(xiàn)有的人員配置水平，采取簡(jiǎn)單的步驟改進(jìn)疲勞管理。這些步驟包括在行業(yè)實(shí)踐中，就換班模式對(duì)排值班表的員工進(jìn)行培訓(xùn)。延長(zhǎng)白天工時(shí)比縮短它更容易，因此，英國(guó)健康和安全部門認(rèn)為“順時(shí)針”運(yùn)行模式是最好的做法，即從“白班”開始，其次是“晚班”到“夜班”，然后是“休息”。

與疲勞相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)研究不應(yīng)僅限于收集有關(guān)結(jié)果的數(shù)據(jù)如死亡率，也應(yīng)該關(guān)注未遂失誤。如果一個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行正常，大多數(shù)錯(cuò)誤在反映到患者身上之前應(yīng)該被“避免”。發(fā)現(xiàn)生存狀況無(wú)改善并不意味著風(fēng)險(xiǎn)管理一定達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)。

如果醫(yī)院排值班表的員工參加過(guò)其他行業(yè)的最佳實(shí)踐培訓(xùn)，現(xiàn)在可以做些改進(jìn)。這只是一個(gè)臨時(shí)解決方案，光靠它不足以解決整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的疲勞問(wèn)題，需要諸如皇家學(xué)院之類的專業(yè)機(jī)構(gòu)加大投入。英國(guó)和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)最近成立了一個(gè)課題組，研究與疲勞有關(guān)的問(wèn)題。我們呼吁其他醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)跟進(jìn)，并考慮對(duì)自身醫(yī)療隊(duì)伍的影響。專職人員也需要考慮這些問(wèn)題，思考這些問(wèn)題會(huì)對(duì)他們的職工產(chǎn)生怎樣的影響。

未來(lái)幾年英國(guó)面臨不確定的政治前景，可能與本次辯論有關(guān)。工作時(shí)間條例目前由歐盟產(chǎn)生。政府計(jì)劃將歐洲立法納入英國(guó)法律，這一點(diǎn)非常重要。我們強(qiáng)烈建議不要長(zhǎng)期放松這些指令。