文/Paul Greig Rosamund Snow 翻譯/鄧曉春 校/莫云凌

隨著疲勞造成不良影響的證據(jù)不斷增加，Paul Greig和Rosamund Snow認為，其他安全至關(guān)重要行業(yè)的應(yīng)對措施和方法應(yīng)該轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)文化。

臨床醫(yī)生的工作時間問題在世界各地引起了廣泛的爭論，監(jiān)管機構(gòu)試圖在工作人員疲于應(yīng)對的危險和維持工作量、降低醫(yī)療成本之間尋求平衡。最近針對麻醉實習(xí)生的一次全國性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疲勞仍然是一種危險1，該主題2017年在The BMJ上進行過討論2。

充分的證據(jù)表明，疲倦的工人更容易犯以下錯誤：判斷失誤、反應(yīng)遲鈍、曲解數(shù)據(jù)、遺漏關(guān)鍵信息、對安全隱患不能提出質(zhì)疑3-5。醫(yī)生的工作時間歷來就很長，一些國家對換班時間的監(jiān)管很寬松6。歐洲工作時間規(guī)定（EWTR）或許對疲勞風(fēng)險的管理最為有效，但EWTR更注重個人換班時間的長短和一周總工作時間的平均值。醫(yī)生可以不遵守規(guī)定的內(nèi)容，指導(dǎo)原則允許從業(yè)者對某些工作如培訓(xùn)、個人實習(xí)和通勤時間進行折扣計入工作時間7。其他安全至關(guān)重要的行業(yè)，在風(fēng)險評估時考慮到工作模式和類型，嚴格管理休息時間，更加重視疲勞的累積效應(yīng)。

這使醫(yī)生比其他“安全至關(guān)重要”行業(yè)如航空、公共交通或運輸業(yè)的工作人員處于更加危險的位置。醫(yī)生們接受過特殊訓(xùn)練，他們的經(jīng)驗和飛行員、公交車司機不同，但雙方都有相同的基本生理基礎(chǔ)。問題并不在于是否有證據(jù)表明其他行業(yè)數(shù)據(jù)可以適用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，相反，醫(yī)學(xué)培訓(xùn)使醫(yī)生差異的敏感證據(jù)在哪里呢？

疲勞的影響

疲勞是一種多系統(tǒng)功能紊亂，對生理和認知都產(chǎn)生影響，這一點在工作場所和實驗室環(huán)境的觀察試驗中得到廣泛研究。疲勞對認知的影響包括注意力不集中、運動不協(xié)調(diào)、反應(yīng)遲鈍、記憶損害和更頻繁的注意力喪失3-4。疲憊的人會犯更多的錯誤，經(jīng)常出現(xiàn)工傷8，會引起或者涉及重大安全事故3。疲勞增加了冒險行為9。每隔幾小時不間斷地休息15分鐘能夠克服由于疲勞而造成工作表現(xiàn)差的情況；夜間工作時人們可能需要更多的小憩4。

行業(yè)經(jīng)驗

行業(yè)數(shù)據(jù)（主要來自采礦業(yè)和制造業(yè)）顯示：和8小時輪班制相比，10小時輪班制發(fā)生事故和傷害的風(fēng)險增加13%，12小時輪班制風(fēng)險增加27%4。而17小時保持清醒不休息所造成的認知障礙,其程度相當(dāng)于大多數(shù)歐洲國家界定司機酒駕時血液中酒精濃度所至程度4。疲勞的風(fēng)險能夠積累：它會隨著后續(xù)的每個夜班逐漸增加，和第一個夜班相比,連續(xù)第四個夜班危險上升到原來的6倍8。年齡是決定疲勞恢復(fù)能力的重要因素；客觀的測量指標如反應(yīng)時間自35歲以后快速下降8。雖然人們確實承認自己很累，但動作障礙的自我評估情況并不佳10。

疲勞是各種運輸方式安全事故中最重要的、可以識別和預(yù)防的原因11。安全事故調(diào)查時通常會考慮到船員的疲勞；臨床研究者認為，“如果對教學(xué)醫(yī)院患者的醫(yī)療事故進行同樣的分析,臨床醫(yī)生的疲勞幾乎總被認為是一個促進因素12?！?/p>

充分的證據(jù)表明，疲倦的工人更容易犯以下錯誤：判斷失誤、反應(yīng)遲鈍、曲解數(shù)據(jù)、遺漏關(guān)鍵信息、對安全隱患不能提出質(zhì)疑。

醫(yī)學(xué)疲勞

對低年資醫(yī)生的觀察性研究顯示，疲勞對包括反應(yīng)時間13和診斷能力在內(nèi)的行為指標產(chǎn)生的影響可以具體衡量14。疲勞的學(xué)員更容易遭受針刺傷15。一項研究對1366名每周工作時間≥40小時的醫(yī)生進行調(diào)查，超過五分之二的低年資醫(yī)生報告工作中產(chǎn)生過與疲勞有關(guān)的失誤16。另一項在2個重癥監(jiān)護病房（各有10張床位）進行的隨機研究發(fā)現(xiàn),縮短值班時間、減少每周允許工作時間后，發(fā)生的錯誤顯著減少5。急性睡眠剝奪的影響似乎因人而異15，目前尚缺乏能夠直接將疲勞與死亡率等主要不良后果聯(lián)系起來的數(shù)據(jù)；一些研究報告限制工作時間提高了安全性5,17，而其他研究則顯示效果有限或完全無效18。疲勞的危險已經(jīng)超出了醫(yī)院范圍，幾項研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在值班結(jié)束時發(fā)生的道路交通事故更多1,19。關(guān)于倦怠的數(shù)據(jù)相互矛盾，我們不知道當(dāng)疲勞得到更好的管理時,員工的保留率是否會提高。

有關(guān)醫(yī)護人員的研究與運輸工人大不相同，少有研究比較輪班時間少于12小時的情況，幾乎沒有人注意到休息的作用，包括最近重點發(fā)布的FIRST試驗20。這項試驗將美國外科培訓(xùn)計劃隨機分為限制工作時間或彈性工作時間。結(jié)果表明，彈性工作時間對患者的結(jié)局有非劣效關(guān)系。嚴格限制工作時間組每班16小時（研究生1年）或28小時（2年及以上），輪班間隔時間8～10小時，每周工作時間不超過80小時。彈性工作時間組允許突破這些限制。值得注意的是，試驗中嚴格限制組的工作時間超過了EWTR。如果疲勞的風(fēng)險在12小時內(nèi)就已經(jīng)增加，那么比較16小時和28小時換班時間的研究只不過是疲勞的工作人員和更疲勞的工作人員之間的比較。

縮短每班工作時間意味著需要頻繁交接班，一些證據(jù)表明，這可能會增加錯誤率，但在本次研究中，沒有考慮受試者交接班培訓(xùn)的基本水平21。令人欣慰的是，F(xiàn)IRST試驗沒有發(fā)現(xiàn)與限制工作時間引起交接班增加相關(guān)的安全缺陷。

并非所有的醫(yī)療工作都一樣。舉例說明：麻醉師的工作量通常在一臺手術(shù)開始和結(jié)束時最高，而維持麻醉對體力和精神的要求降低。盡管如此，他們手術(shù)全程必須始終保持警覺和警惕。這樣慢節(jié)奏的周期可能會損害麻醉師保持警覺的能力22。同一臺手術(shù)中，外科醫(yī)生則會更多地依賴心理活動技能，后者盡管受到睡眠限制的影響17,23，卻比認知技能更能抵抗疲勞。疲勞與任務(wù)的性質(zhì)也有關(guān)聯(lián)。在危急情況比在例行程序下，更容易保持警覺22，醫(yī)療工作更多的依賴于緊急情況以外的安全工作。

管理疲勞和確保臨床醫(yī)生得到足夠訓(xùn)練之間存在固有的矛盾。但學(xué)習(xí)是一種積極的認知過程，隨著疲勞而退化。有關(guān)研究已經(jīng)考慮了減少工作時間對工作場所教育機會的影響，發(fā)現(xiàn)在操作技能方面既沒有區(qū)別也沒有改善5。

法律與文化

其他“安全至關(guān)重要”的行業(yè)對工人實行嚴格監(jiān)督管理：航空公司職員、海事船員、從事道路運輸人員和公共服務(wù)車輛的經(jīng)營者必須遵守這些規(guī)則。在交通運輸業(yè)的某些部門，如果沒有45分鐘不間斷的休息作保障，在法律上司機連續(xù)開車時間不允許超過4.5小時。

行車記錄儀之類的設(shè)備可用來監(jiān)測依從性，不遵守法律的司機將會面臨失業(yè)24。大多數(shù)國家嚴格限制飛行員的飛行時間，每次飛行的時間不超過7小時。每6小時強制休息至少30分鐘25。如果是安全至關(guān)重要的工作，工人們自己開車，通勤時間通常包括在輪班時長的計算中25。在工作場所待命（隨叫隨到）的時間和訓(xùn)練日都可以視為工作時間的一部分4,7。

相比之下，醫(yī)生的工作時間在世界范圍內(nèi)相對不受管制。歐洲推行過一些嚴格的規(guī)定，對醫(yī)生工作時間進行限制。把工作人員平均每周工作時間限定在48小時以內(nèi)，持續(xù)工作時間最長為13小時，每6小時不間斷休息20分鐘。醫(yī)療保健部門如何嚴格執(zhí)行這些規(guī)定尚不得而知；醫(yī)務(wù)人員可以選擇不遵守這些規(guī)定。某些情況下，醫(yī)生默認或被積極鼓勵在休息日或下夜班后繼續(xù)工作26。研究工作過程中針對休息時間的論文相對較少，但事實證據(jù)表明，許多醫(yī)生要么根本不休息，要么利用休息時間來完成管理任務(wù)。這和其他行業(yè)有很大不同，其他行業(yè)確定了適當(dāng)?shù)男菹r間以提高工作效率和安全性；許多行業(yè)的休息時間不給工作人員留自由裁量權(quán)，而是嚴格監(jiān)督執(zhí)行24。此外，臨床確實有規(guī)定，不過規(guī)定只適用于初級職員，而資深醫(yī)生的工作時間很少受管制或根本不受管制27-28。

圖1 鐵路行業(yè)中的危險工作模式

根據(jù)證據(jù)行事

似乎存在一種假設(shè)：醫(yī)學(xué)培訓(xùn)使一個人能夠更好地克服疲勞或?qū)︼L(fēng)險作出自己的判斷，但這并非基于證據(jù)。Michael Farquhar對上文提到的麻醉學(xué)員的調(diào)查進行評論時，認為“非?？膳隆薄坝嘘P(guān)機構(gòu)對這個問題的嚴重程度意識淡漠，幾乎沒有什么反應(yīng)29”。

在醫(yī)學(xué)疲勞的假設(shè)中，文化規(guī)范顯然起著很重要的作用，它不僅影響個人行為和國家或機構(gòu)組織政策，而且影響到實用領(lǐng)域的研究——因此也是證據(jù)所在。傳統(tǒng)培訓(xùn)體制的標準是24小時輪班制,每周培訓(xùn)時間超過80小時。接受這種培訓(xùn)的臨床醫(yī)生可能很難接受以下事實：即使是13小時輪班制也被認為不專業(yè)，甚至在其他工作場所是非法的。

Renéamalberti和他的同事說，“想要超安全，可能需要醫(yī)療保健系統(tǒng)摒棄傳統(tǒng)和自主權(quán)：一些專業(yè)人士錯誤地認為這些是使他們的工作有效、有利、令人愉快的必需品30?！备淖冞@種文化的另一個重要障礙是醫(yī)生的主觀假設(shè):他們認為自己應(yīng)該能夠以某種方式克服疲勞，并且不指望其他人這樣做。

反對進一步限制工作時間的論點認為：醫(yī)療護理工作變得零碎不連貫。較短的班次可能會在短期內(nèi)增加交接班錯誤，但合理的反應(yīng)是提高交接班質(zhì)量——安全交接班可以經(jīng)過特殊訓(xùn)練得到，而疲勞卻不適合通過訓(xùn)練干預(yù)。

那些管理人員，保險、預(yù)算、培訓(xùn)和排值班表員工可能也擔(dān)心服務(wù)計劃不再容忍高度疲勞的工作人員。但是醫(yī)院必須制定計劃，允許一定的休息和生病時間，并且必須承認即使是最專業(yè)的工作人員也必須有一定的睡眠時間。原則都一樣，只是接受疲勞的程度不同而已。這種文化的轉(zhuǎn)變在航空領(lǐng)域已經(jīng)出現(xiàn)，該領(lǐng)域的培訓(xùn)經(jīng)歷了很多年。航空公司現(xiàn)在定期安排機組人員待命，如果機組成員不能履行職責(zé)就待飛。在執(zhí)行強制休息和限制值班時間的行業(yè)中，負責(zé)人員配置的員工通常將這些因素納入勞動力規(guī)劃中。最終，這一切變成常規(guī)化，系統(tǒng)已經(jīng)適應(yīng)。

較短的輪班可能需要更多的工作人員來代替，同時也帶來了相關(guān)的成本問題。但只是簡單地說“絕對安全的輪班是不可能實現(xiàn)的，醫(yī)生必須更加努力”，是完全不合理的。相反，應(yīng)該像其他行業(yè)一樣，把費用包括在預(yù)算和資金討論中。

醫(yī)生個體在外部強加的換班模式下工作，仍然可以采取措施應(yīng)對不安全的文化規(guī)范。圖1列舉了鐵路行業(yè)需要對工作模式進行審查和風(fēng)險管理的警告標志4。大多數(shù)醫(yī)院的大部分時間都是這種情況。醫(yī)生們可以用這個列表確定自己最脆弱、最需要休息的時候；他們可以互相支持休息一下。如果你不讓同事在酒精的影響下工作，同樣的專業(yè)精神也適用于疲勞。如果公交車司機一整天不停歇地駕駛公共汽車是違法的，為什么醫(yī)生在相似的情況下治療患者卻是可以接受的？

醫(yī)療保健條例歷來側(cè)重于低年資醫(yī)生的總工作時間。我們認為它應(yīng)該包括各級資歷的醫(yī)生，他們的工作時間如何累計，是否有休息時間，休息的質(zhì)量以及工作人員疲勞累積的程度。忽視這些風(fēng)險的所有年齡段醫(yī)生并非在顯示自己的專業(yè)精神，而是缺乏對自身錯誤的認識。

研究具有實用性，例如：確定在疲勞管理中應(yīng)該對排值班表的員工進行什么樣的培訓(xùn)（如果有的話）。可以根據(jù)現(xiàn)有的人員配置水平，采取簡單的步驟改進疲勞管理。這些步驟包括在行業(yè)實踐中，就換班模式對排值班表的員工進行培訓(xùn)。延長白天工時比縮短它更容易，因此，英國健康和安全部門認為“順時針”運行模式是最好的做法，即從“白班”開始，其次是“晚班”到“夜班”，然后是“休息”。

與疲勞相關(guān)的風(fēng)險研究不應(yīng)僅限于收集有關(guān)結(jié)果的數(shù)據(jù)如死亡率，也應(yīng)該關(guān)注未遂失誤。如果一個系統(tǒng)運行正常，大多數(shù)錯誤在反映到患者身上之前應(yīng)該被“避免”。發(fā)現(xiàn)生存狀況無改善并不意味著風(fēng)險管理一定達到高標準。

如果醫(yī)院排值班表的員工參加過其他行業(yè)的最佳實踐培訓(xùn)，現(xiàn)在可以做些改進。這只是一個臨時解決方案，光靠它不足以解決整個醫(yī)療系統(tǒng)的疲勞問題，需要諸如皇家學(xué)院之類的專業(yè)機構(gòu)加大投入。英國和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會最近成立了一個課題組，研究與疲勞有關(guān)的問題。我們呼吁其他醫(yī)療專業(yè)機構(gòu)跟進，并考慮對自身醫(yī)療隊伍的影響。專職人員也需要考慮這些問題，思考這些問題會對他們的職工產(chǎn)生怎樣的影響。

未來幾年英國面臨不確定的政治前景，可能與本次辯論有關(guān)。工作時間條例目前由歐盟產(chǎn)生。政府計劃將歐洲立法納入英國法律，這一點非常重要。我們強烈建議不要長期放松這些指令。