文/本刊記者 李強

公立醫(yī)院在深層次發(fā)展過程中，不僅要抓住醫(yī)改契機，也要注重細節(jié)管理。

精細化管理源于發(fā)達國家的一種企業(yè)管理理念。

2019年，國家全面提升縣級醫(yī)院綜合能力，1000家縣級醫(yī)院要在2020年達到“三級醫(yī)院”服務能力要求。在“大考之年”的背景下，7月7日召開的第七屆中國市縣醫(yī)院論壇“細節(jié)即魔鬼：締造精細化管理基因”分論壇顯得格外矚目，各醫(yī)院院長、主任逐一從大數(shù)據(jù)、DRGs、合理用藥等方面講述其精細化管理之道，讓在場的參會嘉賓受益匪淺。

以數(shù)據(jù)促管理的“金華經(jīng)驗”

“我們最終的目標是要建立統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)中心。目前，門診智慧結(jié)算率達到90%以上，這其中包括出院結(jié)算、診間掃碼支付、信用支付等功能，以最大限度持續(xù)優(yōu)化出入院服務流程。”金華市中心醫(yī)院院長袁堅列在演講開篇講道。

金華市中心醫(yī)院信息化建設起步比較早，自1997年HIS系統(tǒng)上線以來，經(jīng)過了20多年的沉淀，在2018年實現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線運行、影像云+人工智能閱片、互聯(lián)互通標準化升級改造、基于醫(yī)聯(lián)體云HIS項目啟動。同時，在積極推進浙江省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“最多跑一次”改革中，金華市中心醫(yī)院建立了“床位池”調(diào)配系統(tǒng)，逐步打破病區(qū)和院區(qū)界限，統(tǒng)籌管理和調(diào)劑使用床位，縮短患者住院等待時間，使全院的床位得到靈活充分的利用，真正實現(xiàn)了讓信息多跑路，讓群眾少跑腿，提升廣了大群眾的就醫(yī)體驗。

信息化建設離不開細節(jié)管理，袁堅列表示，金華市中心醫(yī)院有一套規(guī)范信息需求閉環(huán)管理流程，具體來講，就是成立了以院長為主的領(lǐng)導小組，小組下面的每個部門都有一個信息管理員，通過科室信息管理員聯(lián)絡到科室主任、職能部門、信息科，最后到分管院長這樣一個閉環(huán)管理，進而實現(xiàn)每個項目的落成。

在按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費改革方面，金華市中心醫(yī)院通過“病組點數(shù)法”將病組、床日、醫(yī)療服務項目等各種醫(yī)療服務價值以點數(shù)體現(xiàn)。年底根據(jù)醫(yī)保預算總額，按實際點數(shù)所占比例進行撥付清算。

金華市中心醫(yī)院在實施3年多的“病組點數(shù)法”后，運行效率得到顯著提升，“在2018年度，醫(yī)院門急診量同比增長7.3%，出院人數(shù)同比增長12.7%，手術(shù)例數(shù)同比增長14.76%，平均住院日同比縮短0.61天?！痹瑘粤姓f。

基于DRGs 的管理經(jīng)

“2018年度，CMI值為1.04，DRGs組數(shù)為732，時間消耗指數(shù)為0.97，中低風險死亡率為0.016%?！蔽錆h市第一醫(yī)院以第九名位居2018年湖北省67家三級綜合醫(yī)院DRGs分析評估報告中。在此過程中，有哪些經(jīng)驗值得醫(yī)院管理者借鑒呢？武漢市第一醫(yī)院副院長張瑤帶來了基于DRGs的醫(yī)療質(zhì)量、運營效率及醫(yī)?？刭M管理方面的體會。

“病歷首頁信息是利用DRGs評價醫(yī)院績效的數(shù)據(jù)來源，也是DRGs付費方案的數(shù)據(jù)基礎?！睆埇幨紫冉榻B了病歷首頁填報對于DRGs有效實施的重要性。在病歷首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理方面，臨床醫(yī)師準確、詳實地填寫醫(yī)療信息；編碼人員按照ICD-10、ICD-9-CM-3進行疾病和手術(shù)操作編碼；信息統(tǒng)計人員對首頁管理系統(tǒng)進行程序完善、數(shù)據(jù)上報；醫(yī)政管理人員對DRGs數(shù)據(jù)進行監(jiān)控、反饋及考核。

除了準確的病歷首頁信息，張瑤認為，臨床路徑的規(guī)范也是DRGs有效實施的關(guān)鍵。她舉了一個闌尾炎的例子：闌尾炎患者的住院天數(shù)、需要做的檢查種類、用什么樣的藥等情況都由科主任規(guī)規(guī)矩矩地定好，下面的年輕醫(yī)生想在此之外開其他藥物、檢查項目是開不出來的。

同時，進口耗材不能進入臨床路徑，進口藥品都有選擇性，這充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，也符合醫(yī)改的規(guī)定，既能治好病又能兼顧疾病的成本。

此外，在DRGs績效管理方面，武漢市第一醫(yī)院通過月度公示DRGs指標（含科室、病區(qū)及主診組），鼓勵科室績效二級分配；引入DRGs綜合得分對各臨床科室做年度績效考核；使用時間消耗指數(shù)科學制定平均住院日等手段來進行科學 管理。

細節(jié)決定成敗

這是一個以精神醫(yī)學為主的三甲醫(yī)院，同時也是四川省區(qū)域精神衛(wèi)生中心。2019年，醫(yī)院通過互聯(lián)互通測評成為西南地區(qū)為數(shù)不多的四級甲等醫(yī)院。廣元市第四人民醫(yī)院院長張英輝開篇提道：“精細化管理永遠在路上，應該把它當成一項沒有盡頭的工作?！?/p>

廣元市第四人民醫(yī)院目前有8個省重點專科、18個市級重點?？啤；卺t(yī)院發(fā)展迅速，內(nèi)部暴露出的問題逐漸增多，張英輝認為，細節(jié)決定成敗，通過設定目標、路線和進度可以解決這些問題。

具體做法是，醫(yī)院在每個科室設置了一個“找茬”的崗位：細節(jié)管理員。同時，成立了一個運管科，專門負責醫(yī)療療效、差錯、投訴、事故和效率等方面。在學科建設方面，張英輝表示，“強?？?、大綜合”是一個很好的辦法，通過綜合科和精神科相互支撐的這樣一個發(fā)展模式，能夠把學科做深做透、有著力點。

在講到目標的時候，張英輝強調(diào)，首先要提升醫(yī)院的服務能力、技術(shù)能力；第二要提高患者的感受；第三通過結(jié)果導向促學科發(fā)展；第四做好醫(yī)院平臺化的搭建工作，無論是內(nèi)部員工還是外面專家來去自由。至此，在精細化管理的過程中，醫(yī)院要以員工的成長成才為出發(fā)點，既要讓其有價值也要讓其有成就感，最后給患者創(chuàng)造價值來實現(xiàn)雙贏。

多維度的藥師管理

“我們的前提是要保證用藥安全和經(jīng)濟有效，同時也要發(fā)揮藥師的人文情懷，共同跟臨床醫(yī)生把握用藥風險。”來自首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院（以下簡稱“安貞醫(yī)院”）藥事部主任林陽說出了眾多藥師的心聲。新醫(yī)改背景下，藥師除了承擔藥品的供應保障、藥學的服務提供外，還同時是醫(yī)療合理控費的實踐者、用藥安全的守護者、全民健康的參與者。

在三級醫(yī)院績效考核的26個國家檢測指標中，有10個指標與藥學相關(guān)。林陽表示，首先要制定藥事績效指標，全面開展合理用藥管控。安貞醫(yī)院通過調(diào)取2018年全年藥品數(shù)據(jù)，逐科分析，確定重點監(jiān)控藥品目錄，按照重點監(jiān)控品種金額減少30%，微調(diào)形成全院60個科室藥品預算指標。同時，臨床藥師每人負責4～5個臨床科室，對2018年1-7月各科室藥物使用合理性情況進行分析，為每個科室制定針對性的整改措施建議，與科主任及相關(guān)人員充分溝通，對于指標制定嚴苛的科室，根據(jù)實際用藥情況，對目標值進行合理的調(diào)整，促進全院合理用藥。

此外，林陽講述了處方點評與績效管理，通過系統(tǒng)審核+藥師審核，協(xié)作實現(xiàn)處方前置 審核。

其中，系統(tǒng)審核會在出現(xiàn)不合理處方時及時彈出不合理的原因，醫(yī)師可修改醫(yī)囑或填寫原因發(fā)送給藥師審核。藥師審核會設立處方前置審核專崗藥師，在線對處方進行再次審核，并提出用藥建議。整個等待時間只需要15秒就可以獲得藥師反饋。

與此同時，在藥品動態(tài)監(jiān)測方面，林陽強調(diào)，要密切監(jiān)測，及時掌握全院藥品使用動態(tài)，進行預警并形成報告。因此，安貞醫(yī)院在理念、規(guī)則、執(zhí)行、評價、獎懲“五標”的方案下，實現(xiàn)了抗菌藥物合理應用的路徑式專項管理。

品牌醫(yī)院的文化建設

在由《中國醫(yī)院院長》雜志主辦的第六屆中國市縣醫(yī)院論壇上，西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院進入“最具成長力中國醫(yī)院”評選的TOP10。作為院長，李亞軍編寫過《現(xiàn)代醫(yī)院管理規(guī)范與實踐》《5+1S醫(yī)院精益管理實踐》《現(xiàn)代醫(yī)務人員人文服務規(guī)范》等醫(yī)院管理書籍。在本次論壇上談到醫(yī)院發(fā)展方向時，他表示，以文化建設為引領(lǐng)，以人才培養(yǎng)為基礎，以內(nèi)涵建設為核心，以對外交流為突破，以精細化管理為抓手，以人文醫(yī)院建設為總目標。

人文醫(yī)院建設離不開醫(yī)院品牌的塑造，西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院近年來通過提升學科核心技術(shù)、提高患者滿意度等方式來樹立品牌。對于如何打造服務一流的醫(yī)院？西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長李亞軍用一個詞來形容：暖醫(yī)。他強調(diào)，作為醫(yī)生，除了治療疾病之外，能夠在細節(jié)上多多體諒患者并給予其心理上的安撫是很有必要的。比如“醫(yī)生抱著行動不便的老年患者下樓”“女醫(yī)生跪地為81歲老人穿刺”等行為，以及醫(yī)院內(nèi)部擺放整齊的便民工具等。

同時，李亞軍舉了一個克利夫蘭溝通藝術(shù)的實例，通過Hear（傾聽）、Empathize（同理心）、Apologize（道歉）、Respond（應對）、Thank（感謝）這樣一個“HEART”方案來進行醫(yī)患溝通。此外，他認為，“狼文化”能夠在醫(yī)院內(nèi)部的管理中起到很大的幫助。狼群有組織、有紀律、有忍耐、有章法，許多情況下都密切配合，如果把這些優(yōu)秀的品質(zhì)應用到醫(yī)院管理中，可以實現(xiàn)更高層次的進步。

PDCA 模式下的臨床路徑管理

“與多數(shù)三甲醫(yī)院臨床路徑作用于疾病的規(guī)范化治療不同，對縣級醫(yī)院來說，臨床路徑像是一種管理手段?！被莅部h醫(yī)院院長曾榮東認為，臨床路徑在精細化管理過程中包括四大關(guān)鍵因素：有效的組織、與單病種有機結(jié)合、信息化、PDCA。

在組織層面，惠安縣醫(yī)院的臨床路徑管理委員會領(lǐng)導臨床路徑評價小組，下設質(zhì)控、信息中心、臨床專家、輔助科室，最終落實到臨床路徑實施小組。為了規(guī)范、引導、鼓勵臨床路徑的開展，醫(yī)院出臺了《臨床路徑管理辦法》《臨床路徑獎懲細則》等文件。

除了組織的指導作用，曾榮東表示，信息系統(tǒng)是開展臨床路徑的載體，某種程度上決定了臨床路徑能否開展和開展的成本。其中，盡量讓醫(yī)生少維護、方便下達，讓監(jiān)管部門可以監(jiān)控得到都是對信息系統(tǒng)的要求。

在與單病種結(jié)合方面，臨床路徑實施的一個重要目的是為單病種付費制度進行探索。2018年，惠安縣醫(yī)院通過在臨床路徑病種目錄與單病種目錄重合的病種中尋找臨床路徑與單病種的結(jié)合點，進一步規(guī)范診療行為。

此外，PDCA思想是臨床路徑管理的一個重要指導原則與思想，融入臨床路徑的各個階段環(huán)節(jié)。曾榮東詳細介紹了PDCA的四個階段：一是在計劃準備階段開啟信息化、組織體系以及相關(guān)文件和制度；二是路徑制定階段中的病種選擇、路徑內(nèi)容制定以及評估方案；三是實施階段中的實時監(jiān)控、變異分析以及質(zhì)量控制；四是評價改進階段中的監(jiān)控指標評估、經(jīng)濟學分析評估以及反饋與改進。

ERAS 也需要管理層參與

“外科高速公路建設”是江蘇省中醫(yī)院普外科副主任王剛用來形容加速康復外科（以下簡稱ERAS）的。他舉了一個實例：ERAS完美實現(xiàn)的前提是，“路”要好，“車”要好，而且有管理者，不能讓“電動車”“行人”上去，而且“服務區(qū)”里面有“加油站”，要有吃飯的地方，上廁所的地方，又有修車的地方，這些就相當于麻醉、護理、營養(yǎng)、管理等多學科協(xié)作，各司其職。

王剛指出，ERAS的推廣策略包括逐層推進、制定流程、化繁為簡以及鼻胃管、液體管理、優(yōu)化鎮(zhèn)痛、早期下床活動與飲水進食、重視微創(chuàng)這五個關(guān)鍵措施。同時，他強調(diào)，ERAS作為一種新的理念，醫(yī)務人員應該改變傳統(tǒng)觀念，以歡迎、認真、參與的態(tài)度來對待新技術(shù)。

在ERAS發(fā)展進程上，2015年對于江蘇省中醫(yī)院普外科有著特殊的意義。醫(yī)院成立了ERAS協(xié)作小組，還舉辦了第一屆全國ERAS大會，同時也參與了第一個ERAS專家共識的編寫。值得關(guān)注的是，ERAS不管從醫(yī)院、醫(yī)生以及患者的角度來講，都是一件既能夠讓病人快速康復，又能提高床位周轉(zhuǎn)率，還能讓病人省錢的好事情。王剛認為，醫(yī)院管理層在ERAS中的協(xié)調(diào)是十分重要的。具體來講，ERAS是一個院長項目，推進的過程中如何把麻醉、外科、護理等進行有機結(jié)合，是醫(yī)院院長需要考慮的。