文/本刊記者 陳相龍

縣域醫(yī)院綜合能力的提升是國家重要的衛(wèi)生戰(zhàn)略部署，面對嚴苛的等級評審，各縣域醫(yī)院應抓住“晉階痛點”按需解決。

眾所周知，我國醫(yī)療資源的權(quán)重在中大城市，這影響到了衛(wèi)生健康事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。因此，國家提出“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”。讓老百姓在家門口享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務是時代考題?？h域醫(yī)院作為國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的中堅力量，承擔著重要的責任。

去年底，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定并印發(fā)了《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）》，明確提出到2020年，500家縣醫(yī)院達到“三級醫(yī)院”服務能力要求。

2019年7月7日，在第七屆中國市縣醫(yī)院論壇“晉階之路：縣級醫(yī)院三級沖刺戰(zhàn)”的分論壇上，來自西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院、諸暨市人民醫(yī)院、紹興市上虞人民醫(yī)院、常熟市第一人民醫(yī)院、武漢協(xié)和醫(yī)院西院的醫(yī)院管理者為與會聽眾帶來了一場“沖刺”盛宴。

閆紅林：緊扣標準 助力轉(zhuǎn)型

“我們醫(yī)院和大家的情況一樣，也面臨著下一步的‘上等’問題。”西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院院長閆紅林拋出實話引發(fā)與會聽眾共鳴。寶雞醫(yī)院作為西安醫(yī)學院的直屬附屬醫(yī)院，不僅是緊密醫(yī)聯(lián)體的主導單位，還承擔著為基層培養(yǎng)高素質(zhì)應用型醫(yī)藥衛(wèi)生人才的使命。據(jù)閆紅林介紹，寶雞醫(yī)院在2013年12月被寶雞市政府規(guī)劃為三級綜合醫(yī)院建制。至2018年9月，寶雞市衛(wèi)生健康委批準同意寶雞醫(yī)院按照三級綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記，標志著寶雞醫(yī)院正式確定為三級綜合 醫(yī)院。

事實上，寶雞醫(yī)院的“晉階之路”充滿坎坷。

“我們醫(yī)院的前身是國企職工醫(yī)院。行政效能低下，遇到事情互相推諉等職工醫(yī)院存在的固有問題曾成為醫(yī)院發(fā)展的阻礙?！遍Z紅林介紹，寶雞醫(yī)院在等級評審的過程中，開展了“行政效能提升工程”。此工程針對管理制度、崗位職責修訂等工作，梳理制定了工作、辦事流程，開展定編定崗工作，讓所有人的工作都有據(jù)可查。

2015年9月，寶雞醫(yī)院全面啟動評建工作：成立評建辦公室并制定評建方案以及考核辦法。閆紅林表示，“我們召開評鑒工作的動員會，邀請中國醫(yī)院管理研究院相關的專家和陜西省老牌三級甲等醫(yī)院的專家給我們做相關培訓，同時我們也參加國家三級醫(yī)院內(nèi)審員的培訓班?！?/p>

參加培訓的同時，實戰(zhàn)也不耽誤。據(jù)了解，寶雞醫(yī)院為了提升醫(yī)護人員的管理和工作能力，每季度對護理重點環(huán)節(jié)進行演練，定期舉辦護理技能操作競賽等活動，同時開展產(chǎn)前急救，醫(yī)療廢物處置、?；返奶幹茫腊踩揽址辣葢毖菥?。在閆紅林看來，完善管理規(guī)范，保障醫(yī)療質(zhì)量安全的同時還須加強醫(yī)務人員的水平。

“醫(yī)院緊扣三級綜合醫(yī)院的基本標準和評審標準進行相關建設，努力做到評建工作日常化、日常工作標準化。”閆紅林還指出，寶雞醫(yī)院在2015年參與評審時基本參照國家標準，后來陜西出臺的“新十條”對三級醫(yī)院的硬件軟件設施提出很多明確的要求，這些條款比國家標準更加嚴苛，寶雞醫(yī)院為此又進行了升級。

朱鐵明：做好自己的內(nèi)容就行

“醫(yī)院等級評定的關鍵因素在醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)院的技術水平、醫(yī)療設備、醫(yī)院的管理水平（服務、安全、效率）、醫(yī)院質(zhì)量這五個方面上?！敝T暨市人民醫(yī)院院長朱鐵明開場時這樣介紹道。據(jù)悉，連續(xù)五年排名中國縣級醫(yī)院競爭力第四的傲人成績證明了諸暨市人民醫(yī)院的強勁實力。事實上，諸暨市人民醫(yī)院早在2000年就通過了三級乙等主流醫(yī)院的評審。

國家提出要建500家縣級的“三級醫(yī)院”，而浙江省的絕大部分醫(yī)院都是三級。究竟如何才能更進一步？朱鐵明表示，“三甲醫(yī)院是否是大城市的專利？并不是。我覺得縣級醫(yī)院評三甲一定要做好自己的技術、安全、服務?！?/p>

對于縣域醫(yī)院來說，學科建設和人才培養(yǎng)是醫(yī)院發(fā)展的永恒話題?！叭瞬抨犖槭轻t(yī)院學科建設的戰(zhàn)略性資源和主力軍，是學科持續(xù)發(fā)展的核心競爭力?！敝扈F明介紹，諸暨市人民醫(yī)院通過積極與上級醫(yī)院開展?？坪献鳌⒔⒚t(yī)平臺、開展疑難會診等方式搭平臺強學科，并通過選派骨干人才進修浙江大學和引進外部高學歷人才來搭建醫(yī)院的人才框架，從而提高醫(yī)院的綜合實力。

“一個醫(yī)院一定要把安全放在第一位。”朱鐵明這樣強調(diào)。諸暨市人民醫(yī)院已實現(xiàn)大質(zhì)管體系的全覆蓋，并且2019年已經(jīng)完成了180多項PDAC的項目?！敖衲赆t(yī)院的每一個部門、每一個科室都在提出質(zhì)量改進的計劃和要求，醫(yī)院的質(zhì)量體系也趨于完善?！?/p>

“一定要把技術做到位?！睋?jù)朱鐵明介紹，諸暨市人民醫(yī)院積極探索?？平ㄔO，并給予了各科室主任極大的支持，醫(yī)院的重點是五大中心建設。朱鐵明還表示，“醫(yī)院為了方便病患看病就醫(yī)做足了功課：自動發(fā)藥機、自助打印發(fā)票等先進就醫(yī)方式一應俱全”。不難看出，在講究效率、注重服務能力的浙江省，“最多跑一次”已成為全省各級醫(yī)院的行動指南。

朱鐵明最后表示，“三級醫(yī)院評審是個形式。通過三級醫(yī)院的評審，推動醫(yī)院的發(fā)展，提高醫(yī)院的服務能力，提高安全意識，改善醫(yī)院服務的質(zhì)量，我們還有很多工作要做?！?/p>

趙之青：為醫(yī)院“賦能”很重要

“浙江省今年評三甲醫(yī)院的指標在國家標準的基礎上增加了兩個重要的內(nèi)容，一個是‘醫(yī)共體的建設’，一個是‘最多跑一次’。這兩個指標都是否決指標，這就很考驗醫(yī)院的硬實力了。”紹興市上虞人民醫(yī)院院長趙之青這樣介紹。

人才工作是醫(yī)院建設之本，但對于縣域醫(yī)院來說，人才引進非常困難。“雖然引進人才很困難，我們醫(yī)院依舊積極實施‘人才強院、科技興院’戰(zhàn)略?！壁w之青表示，上虞人民醫(yī)院出臺多項規(guī)章制度引進人才，并對高層次醫(yī)學人才給予較高的經(jīng)濟獎勵：博士生50萬元，碩士生30萬元，“雙一流”高校本科生20萬元，普通本科生10萬元?！安坏绱?，醫(yī)院還積極鼓勵在職員工學習深造。”趙之青要求醫(yī)務人員每隔3～5年提高一個學歷或?qū)I(yè)技術層次，鼓勵發(fā)表專業(yè)論文或?qū)W習心得，并對在職獲得碩士學位和畢業(yè)證的醫(yī)護人員獎勵1萬～2萬元現(xiàn)金。

“學科分開跟MDT結(jié)合是非常重要的?！壁w之青指出，上虞人民醫(yī)院在成立亞?？频耐瑫r組建MDT，將細分與整合做到“兩手抓”。

“我們醫(yī)院在2017年開始進行?？苹母铮〉昧撕芏嗟姆e極效果?！壁w之青指出，?？苹母镆皇菑浹a了?？萍毞值娜毕?二是推動了多學科交叉與融合,有利于形成新興學科;三是優(yōu)化了醫(yī)院資源配置,使資源的利用率最大化;四是提高了醫(yī)院的診療水平和服務能力;五是優(yōu)化了患者就醫(yī)模式,改善了患者就醫(yī)體驗;六是培養(yǎng)了高素質(zhì)的臨床醫(yī)療人才,提高了醫(yī)院的科技創(chuàng)新能力,提高了醫(yī)院的核心競爭力和行業(yè)地位。

現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約模式對中國廣大偏遠農(nóng)村地區(qū)的糖尿病患者來說難以落實。因此，上虞人民醫(yī)院參考現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約模式，結(jié)合上虞市糖尿病患者的實際情況，推出了有普惠作用的“上虞模式”。

“上虞模式建立的初衷是‘管好患者’。上虞模式與家庭醫(yī)生簽約模式不同的地方在于患者受到社區(qū)醫(yī)生和縣域醫(yī)院的雙重管理，縣域醫(yī)院回訪時可以監(jiān)督社區(qū)醫(yī)生的治療方案?！壁w之青表示，醫(yī)院在此模式的助力下，業(yè)務量一路飆升，門診量從成立之初的1821人次增至5萬人次，上升幅度將近30倍。

“對于我們醫(yī)院來說，沖三甲的道路永遠沒有什么捷徑，更好地為人民投入才是最重要的?！壁w之青最后強調(diào)。

陳波：醫(yī)院管理者要善用質(zhì)量工具

“強化醫(yī)院質(zhì)量安全管理，這是醫(yī)院工作的重中之重?！边@是國家衛(wèi)生健康委體改司司長梁萬年在第七屆中國市縣醫(yī)院論壇開幕式上強調(diào)的觀點。

“‘質(zhì)量第一’和‘質(zhì)量強國’同時被寫入十九大報告，為新時代醫(yī)院質(zhì)量管理指明了方向。”常熟市第一人民醫(yī)院院長陳波指出，現(xiàn)在等級醫(yī)院評審的要求中有13處提到全面質(zhì)量管理，19處提到使用管理工具，209處提到質(zhì)量持續(xù)改進。

事實上，醫(yī)療風險無處不在，且一旦產(chǎn)生，后果非常嚴重。正如陳波所說，“能夠造成院長當場免職的有兩大原因： 第一個是‘火災’；第二個是‘醫(yī)院感染爆發(fā)’?！币虼?，作為醫(yī)院的管理者，需要重視醫(yī)院的質(zhì)量和安全，需要科學的質(zhì)量改進工具：用數(shù)據(jù)說話、從系統(tǒng)上找原因、驗證改進效果、成果標準化、質(zhì)量的持續(xù)改進。

“工欲善其事，必先利其器。一定要將工具作為質(zhì)量改善的抓手?！标惒ㄖ赋?，質(zhì)量不能停留在一個點上，要持續(xù)不斷地改進，形成制度，然后再去找下一個問題。陳波還表示，PDCA是現(xiàn)在醫(yī)院質(zhì)量管理當中最常用的方式和手段，運用得當對醫(yī)院質(zhì)量安全的提升是非常明顯的。HVA、RCI等其他各種管理系統(tǒng)也要相輔相成地進行搭配運用，在風險管理的流程上，各個部門都要進行風險評估，風險管理委員會秘書匯總分析項目，風險委員會審批全院風險項目。對于高災風險流程、事件，相關系統(tǒng)應迅速制定應急預案，然后進行分析，并在年度總結(jié)中進行第二年度風險評估。

“作為院長，一定要有質(zhì)量思維和安全意識，要時刻關注科室和醫(yī)院中各項日常運行數(shù)據(jù)的變化?！标惒ū硎?，做一個“心中有數(shù)”的管理者，需要將所有問題數(shù)據(jù)化，從系統(tǒng)上找原因，還要將所有的改進結(jié)果進行反復驗證并轉(zhuǎn)化為文字條款。陳波認為，醫(yī)院管理者一定要從經(jīng)驗管理走向科學管理，做到能聚焦問題、確定主題、制定方案、設施計劃、改進評價。

陳波最后強調(diào)，“善用數(shù)據(jù)說話，行動改善品質(zhì)！質(zhì)量改進，我們永遠在路上！”

郜勇：懂得“借力”，才能“發(fā)力”

醫(yī)聯(lián)體是分級診療制度的重要組成部分。

無論是經(jīng)濟發(fā)展，還是保障民生，縣域都處在承上啟下的關鍵位置，在醫(yī)療衛(wèi)生體系中也不例外。武漢協(xié)和醫(yī)院西院院長郜勇表示，“最終一家醫(yī)院能不能發(fā)展好，不僅僅是靠制度，更重要的是對于發(fā)展目標的認可，我們的醫(yī)聯(lián)體既聯(lián)體又聯(lián)心?！?/p>

郜勇作為兩院的管理者，曾被從武漢協(xié)和醫(yī)院派遣到洪湖市人民醫(yī)院做執(zhí)行院長。他就武漢協(xié)和醫(yī)院—洪湖市人民醫(yī)院這個緊密醫(yī)聯(lián)體的角度向與會嘉賓進行了詳細的介紹。

據(jù)郜勇所述，醫(yī)改政策提倡的醫(yī)聯(lián)體為基層醫(yī)院發(fā)展指明了方向。洪湖市人民醫(yī)院的發(fā)展遵循“對上借勢、對內(nèi)固本、對下整合”三點，在不改變所有制的情況下，通過全面托管這一模式形成了協(xié)和醫(yī)院和洪湖市人民醫(yī)院的緊密聯(lián)系；武漢協(xié)和醫(yī)院向洪湖市人民醫(yī)院品牌輸出、提供人才支持、技術幫扶、統(tǒng)一管理。醫(yī)聯(lián)體建設助推洪湖市人民醫(yī)院快速發(fā)展，并且還增強了群眾的獲得感、幸福感、安全感。

郜勇指出，“我們在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體方面做諸多探索。洪湖市人民醫(yī)院和洪湖市13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了醫(yī)共體相關協(xié)議，同時也在做以縣級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托的一些醫(yī)共體創(chuàng)新。且每次做巡回義診的時候，會把武漢協(xié)和醫(yī)院專家、洪湖市人民醫(yī)院專家、洪湖市當?shù)匦l(wèi)生院專家聯(lián)合在一起做相關工作?！?/p>

事實上，通過第三方評級認證能提高醫(yī)院管理者的管理意識，也可以將評審作為提升醫(yī)院管理的重要“抓手”之一，以評促建、以評促改、以評促管，實現(xiàn)醫(yī)院管理自我提升和革新，為創(chuàng)建“三級醫(yī)院”奠定堅實基礎。郜勇表示，“要利用好第三方評級評判機構(gòu)。艾力彼星級認證非常適合提升縣域醫(yī)院的綜合實力。1404個要點，基本把整個醫(yī)院運行的脆弱性分析、經(jīng)濟指標、醫(yī)療質(zhì)量與安全等內(nèi)容覆蓋了?！蓖瑫r，第三方評級評判機構(gòu)的專家會進行現(xiàn)場核查，再進行督導，最后再進行最終的核查，根據(jù)結(jié)果來頒發(fā)不同的星級。郜勇認為，如果能夠把第三方評級評判利用好，它將是一個能促進醫(yī)院管理上臺階的工具。

“三級醫(yī)院的創(chuàng)建僅僅靠醫(yī)院自己的努力是不夠的，還要充分調(diào)動政府的積極性，讓決策層關注縣域醫(yī)院發(fā)展。等有了政策的支持，很多工作才能較好運行。”郜勇最后表示。