姜玉紅 王正椋 李香云 張秀芹 劉天易 陳麗雅

(1青島市即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266200；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3山東中醫(yī)藥大學(xué))

急性腎衰竭(ARF)是臨床常見(jiàn)的危重癥之一，發(fā)病呈高齡化趨勢(shì)，其病因復(fù)雜，死亡率高。近年來(lái)，老年ARF發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，該病病情較嚴(yán)重，經(jīng)常存在血液動(dòng)力不穩(wěn)定、炎癥、伴有代謝異常等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔1〕。且年齡越大，ARF的發(fā)生率越高，預(yù)后越差〔2〕。西醫(yī)多采用自動(dòng)腹膜透析和連續(xù)性腎替代治療，雖臨床效果較好，但是臨床副作用較大，易增加老年患者并發(fā)癥發(fā)生率〔3〕。因中醫(yī)藥的治療理念及思路獨(dú)特，在老年ARF治療中安全有效，目前中醫(yī)藥治療ARF已成為熱點(diǎn)〔4〕。本研究采用針刺聯(lián)合益腎活血解毒法治療老年ARF，并通過(guò)檢測(cè)腎功能、炎癥因子和血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步探討治療機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取青島市即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2016年10月至2018年10月收治的104例老年ARF患者，均符合ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)及腎陽(yáng)衰憊證中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各52例。其中對(duì)照組男33例，女19例，年齡65～79歲，平均年齡(68.75±8.56)歲，其中<70歲15例，70～80歲29例，>80歲8例，伴有腎病綜合征11例，感染16例，藥物損傷12例。觀察組男31例，女21例，年齡62～82歲，平均年齡(70.18±9.43)歲，其中<70歲13例，70～80歲29例，>80 歲10例，伴有腎病綜合征12例，感染15例，藥物損傷10例。兩組患者的男女比例、年齡、原發(fā)病等比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2 d內(nèi)腎功能急劇下降，血肌酐(Scr)提升50% 以上或提升值在 26.5 μmol/L以上；(2)6 h以上的尿量在 0.5 ml/(kg·h)以下；(3)年齡60歲以上；(4)簽署知情同意書(shū)；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)造血系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷者；(2)肺、肝功能?chē)?yán)重不全者；(3)心、肺、肝、腎先天解剖結(jié)構(gòu)異常者；(4)腦、肺、 肝嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者；(5)存在意識(shí)功能障礙或精神疾病者；(6)既往有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或搭橋手術(shù)治療史；(7)術(shù)后、嚴(yán)重外傷恢復(fù)期者；(8)對(duì)本研究用藥有過(guò)敏史者。

1.3方法 對(duì)照組給予糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂，抗生素、控制血壓、血脂及營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，嚴(yán)重者給予血液透析治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予益腎活血解毒法聯(lián)合針刺治療，(1)益腎活血解毒法：水煎后濃縮至100 ml，每天2次，早晚服用，連服2 w。益腎活血解毒法組方：黃芪30 g，熟地、菟絲子、仙靈脾、丹參、桃仁、茯苓、山茱萸、黨參各15 g，當(dāng)歸、蒲公英、苦參、車(chē)前草各12 g，丹皮、生大黃各9 g，懷牛膝15 g。針刺治療方法：針刺大腸“俞募配穴”，并配以“腎俞”“太溪”“三陰交”穴位，即仰臥位取“太溪”“三陰交”“天樞”穴位，有針感后采取平補(bǔ)平瀉手法，30 min 起針后，取“大腸俞”“腎俞” 行針?lè)椒ㄍ埃?次/d，兩組均連續(xù)治療2 w。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)腎臟病學(xué)》〔5〕制定ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀療效指數(shù)>90%，腎功能穩(wěn)定；顯效：70%≤臨床癥狀療效指數(shù)<90%，腎功能基本穩(wěn)定；有效：30%≤臨床癥狀療效指數(shù)≤69%，腎功能有所改善；無(wú)效：臨床癥狀療效指數(shù)<30%，腎功能未改善或惡化?？傆行?%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、炎癥因子指標(biāo)、腎功能指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。中醫(yī)證候積分主要包括水腫、食欲下降和疲倦乏力，總分0～9分，癥狀改善越明顯分值越低；綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括體質(zhì)量、膳食和消化道活動(dòng)能力的變化及有無(wú)應(yīng)激反應(yīng)，并通過(guò)測(cè)量患者的三頭肌皮褶厚度，有無(wú)足踝水腫和腹水等指標(biāo)給予綜合判斷，總分1～7分，營(yíng)養(yǎng)狀況越差分?jǐn)?shù)越低，<6分為營(yíng)養(yǎng)不良。

空腹抽取3 ml血液，離心，分離血清，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6等炎癥因子水平，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿素氮(BUN)、Scr和胱抑素(Cyc)-C水平，并計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)。采用LBY-N6Compact全自動(dòng)血液流變儀檢測(cè)兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，包括全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及血小板黏附率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 對(duì)照組總有效率顯著低于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(n=52)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.2兩組中醫(yī)證候積分及營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較 治療后，兩組中醫(yī)證候積分明顯低于治療前(P<0.05)，綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)分明顯高于治療前，且觀察組中醫(yī)證候積分及營(yíng)養(yǎng)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分及營(yíng)養(yǎng)評(píng)分情況分)

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組腎功能指標(biāo)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組BUN、Scr及Cyc-C水平明顯低于治療前(P<0.05)，Ccr水平明顯高于治療前，觀察組腎功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后腎功能比較

2.4兩組炎癥因子指標(biāo)比較 治療前，兩組炎癥因子指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療后，兩組炎癥因子指標(biāo)明顯低于治療前(P<0.05)，且觀察組炎癥因子指標(biāo)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子比較

2.5兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及血小板黏附率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療后，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯低于治療前(P<0.05)，觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后的血流動(dòng)力學(xué)比較

2.6安全性評(píng)價(jià) 兩組患者治療過(guò)程中均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，未給予特殊處理，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)而緩解。

3 討 論

腎衰竭指腎臟因損壞導(dǎo)致血液雜質(zhì)殘留難排除，進(jìn)而導(dǎo)致代謝紊亂。ARF患者常伴隨水負(fù)荷毒素水平過(guò)高、血流動(dòng)力學(xué)失衡等情況。腎臟中毒和腎臟缺血被認(rèn)為是ARF的最直接致病因素。隨著我國(guó)人口老齡化及臨床用藥的復(fù)雜性和高難度手術(shù)日益增多，ARF發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。TNF-α在炎癥反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能促進(jìn)炎癥反應(yīng)。IL-6 是由細(xì)菌的脂肪多糖刺激產(chǎn)生的一種能誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體的細(xì)胞因子，可啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，加重免疫損傷，CRP的測(cè)定對(duì)于機(jī)體有無(wú)炎癥和活動(dòng)性病變的判斷具有一定參考價(jià)值〔6〕。

中醫(yī)認(rèn)為ARF屬于“癃閉”、“溺毒”、“腎勞”范疇，正氣虛弱，邪實(shí)壅盛，濁毒瘀血是其基本病機(jī)，而濕熱濁毒內(nèi)蘊(yùn)和瘀血內(nèi)阻又是繼發(fā)性病理，亦用益氣補(bǔ)腎活血清熱解毒治療〔7〕。益腎活血解毒法具有益腎升陽(yáng)，活血化瘀、清熱解毒，利水排濁之功效。其中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)利水，改善腎血流量。菟絲子、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)，可調(diào)節(jié)腎小球疾病蛋白質(zhì)，同時(shí)改善腎臟微循環(huán)。黨參、茯苓健脾利濕利水，能夠抑制系膜細(xì)胞增生，降低血BUN，穩(wěn)定Scr含量。丹參、桃仁、牡丹皮活血涼血化瘀，可增加腎臟血流量，清除氧自由基，改善高凝狀態(tài)，改善患者腎功能。而黃芪、丹參配伍具有協(xié)同作用已被廣泛應(yīng)用于腎病綜合征的治療〔8〕。二者配伍可有效改善腎臟病理?yè)p害，減少腎小球基底膜的增生，降低腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蛋白異常積累，修復(fù)腎小球基底膜，降低患者的蛋白尿含量?？鄥ⅰ④?chē)前草、蒲公英、生大黃清熱解毒排濁，能有效降低BUN、Scr，能有效穩(wěn)定腎功能〔9〕。山茱萸、熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)益肝腎補(bǔ)血活血，有效調(diào)節(jié)免疫活性，可增加腎血活性及擴(kuò)張血管升高血漿白蛋白等功效〔10〕。牛膝補(bǔ)益肝腎活血引藥下行。

針刺是依據(jù)經(jīng)脈所過(guò)及本經(jīng)配穴法來(lái)治療相關(guān)疾病。針灸治療在于行氣調(diào)血，重點(diǎn)調(diào)理腎的功能。中醫(yī)認(rèn)為“腎俞”為腎之經(jīng)氣輸注之處凡病之涉及于腎者均可取此〔11〕。天樞居陰陽(yáng)升降之所，為天地之樞機(jī)，主治健脾和胃、理氣、補(bǔ)虛。研究發(fā)現(xiàn)〔12〕，尿毒素的生成、轉(zhuǎn)化、排泄與大腸密切相關(guān)，而且腸源性毒素主要在腎功能不全的病理生理狀態(tài)下產(chǎn)生。大腸俞是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之經(jīng)穴，為大腸之氣轉(zhuǎn)輸之處，為治療大腸疾病及腰腿痛的重要腧穴，臨床療效肯定。太溪為腎經(jīng)輸穴〔13〕，是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣聚集于體表之所，溝通五臟與六腑表里。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者的中醫(yī)證候積分和營(yíng)養(yǎng)評(píng)分及腎功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示針刺聯(lián)合益腎活血解毒法能提高臨床療效，增強(qiáng)腎功能。治療后，觀察組患者的炎癥因子指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，提示針刺聯(lián)合益腎活血解毒法方能降低患者的炎癥因子水平和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，針刺聯(lián)合益腎活血解毒法方治療老年ARF患者臨床療效顯著，并能提高腎功能，降低炎癥因子，改善血流動(dòng)力學(xué)。