李文婷 李淑萍 王英紅

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 石河子 832000)

盆腔器官脫垂(POP)指由于女性盆底肌肉、筋膜組織薄弱，盆腔器官下降，導(dǎo)致盆腔器官位置與功能異常的一種疾病。統(tǒng)計(jì)顯示，近年來(lái)成年婦女的POP發(fā)病率高達(dá)40%～50%，且隨著年齡增加呈升高趨勢(shì)〔1,2〕。若未及時(shí)治療，其癥狀隨病情加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于輕中度POP患者，臨床多采取物理康復(fù)療法、行為訓(xùn)練、藥物等非手術(shù)療法治療。物理康復(fù)療法能通過(guò)神經(jīng)電刺激，改善盆底肌力，改善癥狀〔3〕。行為訓(xùn)練為防治產(chǎn)后盆底障礙的有效措施，能通過(guò)長(zhǎng)期訓(xùn)練，提高盆底肌力，改善患者生活質(zhì)量〔4〕。中醫(yī)認(rèn)為輕中度POP發(fā)病與“氣虛”密切相關(guān)，屬“陰挺”范疇，治則以補(bǔ)中益氣為主，具有標(biāo)本兼治效果〔5,6〕。但單一方式治療效果有限，本研究擬探討多模式綜合療法對(duì)老年輕中度POP的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2018年1月162例老年輕中度POP患者根據(jù)治療方案分為觀察組和對(duì)照組各81例。兩組年齡、病程、產(chǎn)次、病情、體重指數(shù)(BMI)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)〔7〕為依據(jù)，以盆腔器官脫垂為主要病變，經(jīng)盆腔器官脫垂分度(POP-Q)測(cè)定分期為Ⅰ、Ⅱ度。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)婦科學(xué)》〔8〕中陰挺(氣虛型)辨證分型：①陰道壁松弛膨出、子宮下移或脫出陰道口，勞則加?。虎谛”泐l數(shù)，或帶下量多，面色少華；③腹部下墜，神倦乏力，自汗，懶言少氣；④脈緩弱；⑤舌淡苔薄。具備①，同時(shí)滿(mǎn)足上述其余2項(xiàng)，即可確診。

1.3選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60歲及以上；③POP-Q分期為Ⅰ、Ⅱ度者；④自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①POP-Q為Ⅲ、Ⅳ度；②近3個(gè)月內(nèi)采用本病相關(guān)中西醫(yī)治療；③先天性宮頸延長(zhǎng)者或伴有生殖系統(tǒng)急性炎癥或腫瘤；④?chē)?yán)重心、腎、腦等疾病及精神疾??；⑤盆底肌明顯萎縮；⑥宮頸口感染化膿、嚴(yán)重潰瘍；⑦本研究藥物成分過(guò)敏或嚴(yán)重懼針；⑧依從性差或無(wú)法完成隨訪(fǎng)。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

1.4方法 對(duì)照組采用單純物理康復(fù)：采用盆底功能障礙治療儀(產(chǎn)地：法國(guó)；型號(hào)：PHENIX USB8)治療，患者排空大小便，臥于床上，將盆底生物反饋治療儀電極置入陰道內(nèi)，選擇合適程序治療。其中Ⅰ類(lèi)、ⅡA類(lèi)、ⅡB類(lèi)肌纖維電刺激頻率分別設(shè)置為8～33 Hz、20～50 Hz、40～80 Hz，脈寬分別設(shè)置為320～740 μs、160～320 μs、20～160 μs，電流強(qiáng)度由0 mA逐漸增加，以耐受且無(wú)明顯不適為最大適宜電流。2次/w，20 min/次。連續(xù)15次為1個(gè)療程。觀察組采用多模式綜合療法。物理康復(fù)療法同對(duì)照組，物理康復(fù)治療的同時(shí)結(jié)合行為訓(xùn)練、中藥口服治療。于物理療法間隔期進(jìn)行行為訓(xùn)練，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練，熟練掌握后可在家中自行鍛煉，并做好記錄，具體做法：做收縮肛門(mén)陰道的動(dòng)作，每次收緊堅(jiān)持3 s以上后放松，2～3次/d，每次連續(xù)15～30 min，6 w為1個(gè)療程。中藥治療：加服補(bǔ)中益氣湯，組方：灸黃芪30 g，枳殼10 g，黨參15 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)15 g，升麻10 g，陳皮10 g，甘草10 g。腎虛者加杜仲10 g、枸杞12 g；脾虛者加茯苓、炒白術(shù)、山藥各10 g；血虛者加阿膠15 g、熟地12 g；帶下量多者加黃柏、敗醬草各10 g，去黨參。加水煎煮至300 ml，150 ml/次，2次/d，1劑/d，2 w為1個(gè)療程。兩組均連續(xù)治療4個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估隨訪(fǎng)。

1.5血清檢測(cè)方法 取空腹靜脈血5 ml，室溫下靜置2 h，離心(3 500 r/min，10 min，25℃)處理，取血清-80℃保存，采用化學(xué)比色法測(cè)定血清超氧化物歧化酶(SOD)與谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)含量，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)步驟操作。SOD、GSH-Px檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔9〕中“陰挺”療效標(biāo)準(zhǔn)及POP-Q標(biāo)準(zhǔn)制定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：治療4個(gè)月后子宮恢復(fù)正常位置，墜脹等癥狀完全消失，脫垂分度為0度；②好轉(zhuǎn)：治療4個(gè)月后，宮頸及宮體向上回納但未恢復(fù)至正常位置，墜脹等癥狀顯著減輕，脫垂分度下降1度；③無(wú)效：治療4個(gè)月后未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。痊愈和好轉(zhuǎn)計(jì)入總有效。POP-Q標(biāo)準(zhǔn)：下生殖道完全外翻，陰道長(zhǎng)度與盆腔最低點(diǎn)相差不超過(guò)2 cm，>陰道長(zhǎng)度-2 cm為Ⅳ度；脫垂最低點(diǎn)位于處女膜下>1 cm，但<陰道長(zhǎng)度-2 cm為Ⅲ度；脫垂最低點(diǎn)位于處女膜上或下1 cm為Ⅱ度；脫垂最低點(diǎn)位于處女膜上>1 cm為Ⅰ度；無(wú)脫垂為0度。

1.7觀察指標(biāo) 采用PHENIX USB8測(cè)定兩組治療前、治療4個(gè)月后盆底肌肉肌力、盆底肌最大收縮力和收縮持續(xù)時(shí)間，評(píng)估盆底肌力恢復(fù)情況。兩組治療前、治療4個(gè)月后血清SOD、GSH-Px含量。采用盆底障礙影響問(wèn)卷(PFIQ)-7、盆底癥狀影響問(wèn)卷(PFDI-20)、盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問(wèn)卷(PISQ)-12評(píng)估兩組治療前、治療4個(gè)月后生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量。隨訪(fǎng)6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率，痊愈、好轉(zhuǎn)患者POP-Q還原到治療前為復(fù)發(fā)。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較〔n(%),n=81〕

2.2盆底肌力恢復(fù)情況 治療4個(gè)月后兩組盆底肌力、盆底肌最大收縮力、盆底收縮持續(xù)時(shí)間均較治療前明顯改善(P<0.05)，與對(duì)照組比較，觀察組盆底肌力、盆底肌最大收縮力明顯升高，盆底收縮持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后盆底肌力情況

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

2.3血清SOD、GSH-Px含量 治療4個(gè)月后兩組血清SOD、GSH-Px含量較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組SOD、GSH-Px顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表4。

2.4生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量 治療4個(gè)月后兩組PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，PISQ-12顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表5。

表4 兩組治療前后血清SOD、GSH-Px含量

表5 生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量分，n=81)

2.5復(fù)發(fā)率 經(jīng)6個(gè)月隨訪(fǎng)，觀察組失訪(fǎng)3例，對(duì)照組失訪(fǎng)13例。觀察組復(fù)發(fā)率〔17.95%(14/78)〕顯著低于對(duì)照組〔32.35%(22/68)，χ2=4.057，P<0.05〕。

3 討 論

POP屬盆底功能障礙范疇，多由分娩、妊娠、衰老、慢性損傷、盆腔手術(shù)等引起〔10，11〕。盆底肌纖維的損壞直接導(dǎo)致盆腔臟器脫垂，甚至膨出，因此臨床治療重點(diǎn)在于提高盆底肌力，恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu)。生物反饋電刺激療法是常用的物理療法，通過(guò)不同強(qiáng)度的電流刺激盆底肌肉神經(jīng)，增強(qiáng)肌肉收縮強(qiáng)度和彈性，同時(shí)生物反饋治療能檢測(cè)盆底肌肉電信號(hào)活動(dòng)，以聲音或視覺(jué)信號(hào)的形式反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌收縮和舒張練習(xí)，兩者聯(lián)合從而促進(jìn)盆底功能恢復(fù)，可有效減緩盆底障礙進(jìn)程〔12～14〕。行為訓(xùn)練多用于預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙，能通過(guò)主動(dòng)訓(xùn)練，改善盆底功能，同時(shí)能增強(qiáng)盆底組織血液循環(huán)，增加局部組織的血供及營(yíng)養(yǎng)，從而延緩組織的退行性變化〔15，16〕。但單一物理療法或行為訓(xùn)練治療，方式單一，部分患者獲益欠佳。

腔臟器脫垂屬中醫(yī)“陰挺”范疇，《婦人大全良方》(陳自明)中指出，“夫婦人胞絡(luò)傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，……診其少陰脈浮動(dòng)，浮為虛，動(dòng)為悸，故令下脫也?！闭J(rèn)為其病機(jī)多為身體虛弱、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、難產(chǎn)、產(chǎn)后勞力、產(chǎn)育過(guò)多，導(dǎo)致氣弱、中氣下陷，維系子宮的胞絡(luò)松弛，導(dǎo)致宮體移位下墜。中醫(yī)認(rèn)為盆底臟器脫垂與“氣虛”有關(guān)，中氣不足則氣虛下陷，陽(yáng)氣不足則臟器固攝無(wú)力，從而引起臟器脫垂等一系列癥狀〔17，18〕。針對(duì)本病中醫(yī)醫(yī)者以《內(nèi)經(jīng)》中“虛者補(bǔ)之、陷者舉之、脫者固之”為治療原則，以補(bǔ)中益氣、補(bǔ)腎固脫為主。補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》，主要組方包括灸黃芪、枳殼、黨參、柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、升麻、陳皮、甘草等多種中藥材，其中黃芪為君藥，能升陽(yáng)固表、補(bǔ)中益氣；甘草、黨參為臣藥，能甘溫益氣、和中瀉火、補(bǔ)益脾胃；當(dāng)歸、白術(shù)為佐藥，能燥濕、健脾補(bǔ)血；配伍升麻、柴胡，能升清氣；加陳皮能調(diào)理氣機(jī)、通利其氣。諸藥合用，能補(bǔ)氣健脾，使后天化有源，同時(shí)能升提中氣，恢復(fù)中焦升降功能，促進(jìn)癥狀自愈〔19，20〕?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)黃芪能提高肌張力，提高雌激素水平，促進(jìn)平滑肌收縮，同時(shí)能調(diào)節(jié)體液免疫、細(xì)胞免疫，提高結(jié)締組織筋膜韌帶中膠原纖維含量，提高抗張力能力，增強(qiáng)盆底組織支持力量；當(dāng)歸具有興奮平滑肌作用；白術(shù)能提高免疫力及抗病能力；升麻具有抗炎、抗病毒、抑核苷運(yùn)轉(zhuǎn)及調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌等作用〔21，22〕。羅軍等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)，在盆底訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯治療輕中度POP能改善盆底肌力和肌電位，治愈率高達(dá)50%。本研究提示多模式綜合療法能通過(guò)中醫(yī)整體功能與西醫(yī)神經(jīng)刺激、局部肌肉鍛煉相結(jié)合，發(fā)揮協(xié)同作用，緩解癥狀，提高治療效果，預(yù)防復(fù)發(fā)。本研究進(jìn)一步證實(shí)多模式綜合療法在POP預(yù)后改善方面具有較高價(jià)值。

目前臨床認(rèn)為POP發(fā)病與衰老、產(chǎn)傷密切相關(guān)，與年齡有明顯正向關(guān)系〔24，25〕。在衰老自由基學(xué)說(shuō)的理論研究中，SOD與GSH-Px均是自由基學(xué)抗氧化系統(tǒng)中的兩種關(guān)鍵酶，其中SOD可通過(guò)與自由基中的O2-發(fā)生歧化反應(yīng)，進(jìn)而保護(hù)細(xì)胞避免自由基傷害，延緩組織衰老。因此SOD的減少一定程度上能反映機(jī)體的衰老程度；而GSH-Px能將H2O2轉(zhuǎn)化為H2O，且能還原有機(jī)氫過(guò)氧化物生成無(wú)害羥基化合物，進(jìn)而減輕過(guò)氧化物對(duì)細(xì)胞損害〔26，27〕。莊青云〔28〕研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，POP氣虛證患者氣虛程度及脫垂程度加重，血清中SOD、GSH-Px含量明顯減少。本研究提示多模式療法治療在改善機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)有較高價(jià)值，且可能是療效顯著的一方面機(jī)制，但SOD、GSH-Px含量影響因素較多，尚需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，多模式綜合療法能顯著改善老年輕中度POP患者盆底肌力及功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量，效果顯著，且對(duì)血清SOD、GSH-Px含量具有一定的改善作用。