朱夢春 楊玉金 鄭春艷 顏興偉 張歡歡 王蘇敏 王蘋 袁慶文 周為民 陳敏 劉素云

(1南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科，江西 南昌 330006；2南昌市東湖區(qū)疾病控制中心辦公室；3河南大學(xué)淮河醫(yī)院消化內(nèi)科；4南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨外科)

深靜脈血栓形成(DVT)〔1〕是血液異常在深靜脈管腔中凝集，堵塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙的一種疾病，其中最常見的周圍型血栓是小腿肌間靜脈血栓(CMVT)，栓子脫落進(jìn)入肺動脈系統(tǒng)可引起高致殘率和高死亡率的肺栓塞(PE)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者靜脈內(nèi)膜損傷，靜脈血流速度慢，血液高凝，這使得DVT發(fā)生率高〔2〕。在未采取預(yù)防措施時，國內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后DVT發(fā)生率為30.8%～58.2%；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后DVT發(fā)生率為20.6%～47.1%〔2〕，而大多DVT沒有典型的臨床癥狀，所以早期的篩查和預(yù)防成為關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防和治療的重點(diǎn)。馬信龍等〔3〕表明藥物預(yù)防及物理預(yù)防是關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT的主要方法。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)指南〔4〕建議皮下注射低分子肝素作為配合物理預(yù)防的最經(jīng)濟(jì)、有效的藥物預(yù)防方法。 間歇充氣加壓裝置(IPCD)和序貫加壓彈力襪(GCS) 是常用的物理預(yù)防方法，Arabi等〔5～7〕證實(shí)了IPCD和GCS單獨(dú)或聯(lián)合藥物使用預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的有效性，然而，關(guān)節(jié)置換術(shù)后，IPCD和GCS聯(lián)合使用預(yù)防下肢DVT的報道很少見。本研究主要分析IPCD和GCS結(jié)合使用對TKA和THA術(shù)后DVT的預(yù)防效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選擇2017年12月至2018年6月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者240例為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各120例，兩組均包含髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)因股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等原因初次行單側(cè)THA的患者，因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎初次行單側(cè)TKA的患者；(3)術(shù)后當(dāng)天經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷無血栓的患者；(4)對本研究知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)DVT、PE病史；(2)伴有其他嚴(yán)重心臟疾病，腫瘤或精神障礙；(3)下肢皮膚異常等。實(shí)驗(yàn)組男50例，女70例；年齡(64.35±14.81)歲；高血壓18例，糖尿病22例；股骨頭壞死34例，股骨頸骨折18例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎8例，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎60例；干預(yù)前D-二聚體濃度(10.58±13.28)μg/ml。對照組男60例，女60例；年齡(66.89±14.92)歲；高血壓26例，糖尿病18例；股骨頭壞死36例，股骨頸骨折18例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎6例，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎60例；干預(yù)前D-二聚體濃度(8.92±13.29)μg/ml。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、臨床診斷、干預(yù)前D-二聚體濃度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2對照組干預(yù)方法 術(shù)后常規(guī)護(hù)理包括：指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者保持手術(shù)側(cè)肢體中立位外展30°，并在兩腿間放梯形枕；指導(dǎo)患者早期主動功能鍛煉(下肢股四頭肌收縮、踝泵運(yùn)動等)，并對患者下肢進(jìn)行定期的被動功能鍛煉如按摩、擠捏等；依據(jù)患者術(shù)后個體情況，指導(dǎo)病人多飲水；協(xié)助病人常翻身。除上述常規(guī)術(shù)后護(hù)理外，從術(shù)后第1天開始進(jìn)行常規(guī)藥物抗凝治療，每天1次皮下注射4 100 IU低分子肝素鈣，持續(xù)治療1 w。對照組在上述護(hù)理干預(yù)方法的基礎(chǔ)上使用GCS，在使用GCS之前，測量小腿最粗處周徑(B)，根據(jù)患者的腿圍選擇合適的膝下GCS，B<30.5 cm選小號GCS，30.5 cm≤B<38.1 cm選中號GCS，38.1 cm≤B<44.51 cm選大號GCS，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者正確穿戴合適尺寸的GCS，直到患者完全能行走〔8〕。對于同時伴有高血壓、糖尿病等慢性病的患者，根據(jù)醫(yī)囑幫助病人控制和治療慢性病。

1.3實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法 除上述對照組干預(yù)措施外，實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后第1天開始用IPCD進(jìn)行治療。把IPCD袖帶綁縛于病人的雙下腿，調(diào)節(jié)松緊度以插入一根手指為宜，然后將充氣壓力值調(diào)節(jié)為40 mmHg，IPCD每45 s充氣1次，袖帶由腳踝至小腿依次充氣，壓力持續(xù)15 s，然后同時放氣，治療15 min，每天4次，持續(xù)1 w。術(shù)后第1天和第3天均采集兩組患者的血漿，測量D-二聚體濃度，并且于術(shù)后第7天對兩組病人進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查，對于出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難等可疑PE癥狀的患者，進(jìn)行CT肺血管造影以確定是否發(fā)生PE。

1.4DVT發(fā)生率 兩組患者均于術(shù)后當(dāng)天及第7天進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查判斷是否發(fā)生DVT，判斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：①靜脈腔明顯擴(kuò)張；②靜脈管腔有實(shí)質(zhì)性回聲；③彩色多普勒血流成像在靜脈管腔血栓形成段血流充盈缺損。中央型DVT栓子位于腘窩靜脈分叉處以上；周圍型DVT栓子位于小腿靜脈叢；混合型DVT腘窩靜脈分叉處以上和小腿靜脈叢同時存在血栓；CMVT栓子位于比目魚肌及腓腸肌靜脈叢中。

1.5血漿D-二聚體濃度 手術(shù)后第1天及第3天〔10〕實(shí)驗(yàn)組與對照組均采集血漿并通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)來測量D-二聚體濃度。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)后兩組DVT發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組DVT發(fā)生率、周圍型DVT發(fā)生率及小腿肌間DVT發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組干預(yù)前后D-二聚體濃度的變化 干預(yù)后，兩組D-二聚體濃度均顯著降低，實(shí)驗(yàn)組下降差值大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 干預(yù)后兩組發(fā)生DVT的情況〔n(%),n=120〕

1)Fisher確切概率法

表2 兩組干預(yù)前后D-二聚體濃度的變化

與干預(yù)前比較：1)P<0.05

3 討 論

3.1IPCD+GCS結(jié)合使用較單獨(dú)使用GCS降低了DVT發(fā)生率 近年來，由于人口老齡化加劇、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步等因素的綜合作用，TKA和THA的數(shù)量激增〔11〕。DVT是TKA和THA病人嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，栓子脫落進(jìn)入肺動脈系統(tǒng)可引起高致殘率和高死亡率的肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。本研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)置換后最常發(fā)生周圍型DVT，其中CMVT最多見，由于小腿肌間靜脈具有靜脈管腔細(xì)、靜脈瓣膜少、血液流動緩慢等特點(diǎn)，因此較其他深靜脈更容易形成血栓。髖膝關(guān)節(jié)置換患者長時間臥床，小腿肌間靜脈擴(kuò)張，血液淤積，血流速度緩慢，導(dǎo)致CMVT發(fā)生率高。雖然CMVT引起PE的概率不如中央型血栓高，但CMVT的確是導(dǎo)致PE的重要隱患，同樣應(yīng)該引起高度重視〔1〕。IPCD和GCS都是DVT有效的物理預(yù)防方法，GCS〔8〕是按循序減壓原理設(shè)計的，腳踝處壓力最高，沿腿部逐漸向上遞減，擠壓下肢靜脈，加快下肢靜脈血液回心，減少血液瘀滯，防止靜脈管腔擴(kuò)張。IPCD〔11〕主要通過間歇性的充氣加壓來模擬下肢肌肉收縮和舒張，擠壓下肢靜脈，從而使下肢靜脈的血流速度加快，避免血液淤積在下肢靜脈，促進(jìn)靜脈血回心，保護(hù)靜脈瓣功能，達(dá)到預(yù)防DVT發(fā)生的目的。在本研究中，對照組，DVT發(fā)生率比馬信龍等〔3〕報道的未進(jìn)行干預(yù)下的DVT發(fā)生率低，與Lin等〔12，13〕研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果表明，相對于單獨(dú)使用GCS的預(yù)防方法，IPCD結(jié)合GCS的干預(yù)方法降低了DVT發(fā)生率，主要表現(xiàn)在周圍型DVT發(fā)生率、CMVT發(fā)生率，這與龔小玲等〔14，15〕的結(jié)果類似。這可能與IPCD和GCS協(xié)同加壓下肢深靜脈相關(guān)，放大了IPCD和GCS單獨(dú)使用促進(jìn)下肢靜脈回心的作用，達(dá)到預(yù)防DVT目的。

3.2IPCD結(jié)合GCS相對于單獨(dú)使用GCS明顯降低了D-二聚體濃度 生理狀態(tài)下〔16〕，機(jī)體內(nèi)凝血與纖溶過程同時發(fā)生，并維持動態(tài)平衡，如果這個平衡被打破，血管內(nèi)凝血過程增強(qiáng)，致使纖維蛋白聚集，繼發(fā)性纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白，產(chǎn)生D-二聚體，它在正常人體血漿中較少，其產(chǎn)生及升高是血栓形成及高凝狀態(tài)的跡象之一。目前〔17〕，D-二聚體測定已作為DVT的排除標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床，曹春風(fēng)等〔17〕研究表明Wells評分聯(lián)合D-二聚體可以有效排除下肢DVT。本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后第1天及第3天的D-二聚體濃度均高于D-二聚體陽性指標(biāo)〔16〕(0.5 μg/ml)，這與創(chuàng)傷、骨科手術(shù)、麻醉、年齡等因素相關(guān)〔18〕。本研究中，干預(yù)后兩組D-二聚體濃度均不同程度的降低，實(shí)驗(yàn)組下降幅度與對照組相比更大，這與Gao等〔19～21〕研究結(jié)果類似。其原因可能是IPCD周期性加壓和減壓原理和GCS的從腳踝沿腿部向上的循序減壓設(shè)計，加快了下肢靜脈血流速度，避免血液淤積在下肢靜脈，減少體內(nèi)凝血及繼發(fā)性纖溶過程的發(fā)生，從而降低D-二聚體濃度〔16〕。

綜上所述，本研究通過IPCD+GCS的組合使用明顯降低了DVT發(fā)生率及D-二聚體濃度，該方法預(yù)防THA和TKA術(shù)后DVT的效果更明顯。