蔡寧 代晨旭 官雙雙 李慧慧 于江濤 李元海

(阜陽市人民醫(yī)院 1麻醉科，安徽 阜陽 236000；2普外科；3安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科)

譫妄常見于老年大手術(shù)患者，尤其是惡性腫瘤手術(shù)，長時間持續(xù)可引起認知功能障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)〔1〕。血液流變學(xué)是指對血液及其成分流動性與變形性的研究，一旦血液流變性發(fā)生異常，即可造成血流動力學(xué)障礙，破壞微循環(huán)，進而引發(fā)諸多病理生理變化。惡性腫瘤本身與手術(shù)均可造成不同程度的血液流變學(xué)改變〔2〕。因此，臨床對于老年胃癌根治術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生及早期血液流變學(xué)的改變予以高度重視。有文獻報道，完善的全身麻醉可通過對不良自主神經(jīng)反射的抑制，減少兒茶酚胺釋放，并減低活性，從而調(diào)節(jié)腎素與兒茶酚胺水平，達到改善血液流變學(xué)的效果〔3〕。但麻醉藥對患者機體組織影響較大，故如何選用安全、高效的麻醉藥對手術(shù)安全性尤為重要。本研究選取老年胃癌根治術(shù)患者作為研究對象，通過對比七氟烷與異氟烷對患者術(shù)后譫妄及早期血液流變學(xué)的影響，分析七氟烷吸入麻醉的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①入選患者符合胃癌根治術(shù)及麻醉適應(yīng)證；②年齡≥60歲，術(shù)前血壓≤150/90 mmHg，體溫正常；③術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級，簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分>25分；④無其他部位惡性腫瘤，相關(guān)檢查無明顯異常；⑤半年內(nèi)有服用抗精神病藥物史；⑥24 h內(nèi)服用過心血管類藥物或阿片類藥物；⑦所有患者及家屬知曉本研究，自愿簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①氣管插管困難；②有腦梗死、冠心病、肺氣腫、糖尿病等疾病史；③合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④肝腎功能異常；⑤伴有血液病、急性感染等嚴(yán)重影響血液流變學(xué)疾?。虎薮嬖陂L期臥床史、血栓病史；⑦上呼吸道感染、呼吸困難者。⑧術(shù)中出血量>血容量10%、低血壓時間>30 min。

1.2一般資料 選擇2017年1月至2019年2月于阜陽市人民醫(yī)院擇期行老年胃癌根治術(shù)患者84例，采用隨機數(shù)表法將所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組各42例。觀察組男24例，女18例；年齡62～74〔平均(66.08±2.13)〕歲；手術(shù)時間121～158〔平均(139.54±10.39)〕min；腫瘤部位：胃底14例、胃體10例、胃竇18例。對照組男23例，女19例；年齡61～73〔平均(67.05±2.09)〕歲；手術(shù)時間122～159〔平均(140.25±9.83)〕min；腫瘤部位：胃底15例、胃體11例、胃竇16例。兩組性別、年齡、手術(shù)時間及腫瘤部位等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.3方法 術(shù)前準(zhǔn)備：禁食12 h、禁飲8 h。麻醉前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品與0.1 g苯巴比妥鈉(魯米那)，患者入室后，開放左上肢靜脈，建立靜脈輸液通道，輸入液體，補充機體丟失的體液，采用監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)，運用腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測儀(BIS)對麻醉深度進行監(jiān)測。另外，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓、呼氣末麻醉藥濃度、肌松藥作用。兩組患者均采用氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧，6 L/min，吸氧3 min后，靜脈推注咪達唑侖、芬太尼、異丙酚，分別為0.05 mg/kg、1～2 μg/kg、1.5～2.0 mg/kg。待BIS值降至50左右，靜注0.1 mg/kg維庫溴銨，肌松監(jiān)測儀4個成串刺激(TOF)基線值降至0時，氣管插管連接麻醉機，吸氧濃度(FiO2)100%、潮氣量10 ml/kg、呼吸頻率12次/min、呼吸比1∶2。麻醉維持：觀察組吸入七氟烷，持續(xù)泵入0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼與1 μg/(kg·min)維庫溴銨；對照組吸入異氟烷，同樣泵入0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼與1 μg/(kg·min)維庫溴銨。術(shù)中通過調(diào)控異氟烷與七氟烷濃度控制麻醉深度，保持0.5～1 L/min的新鮮氣流量，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，呼氣末麻醉藥濃度1～1.3最低肺泡有效濃度(MAC)，BIS值40～60。根據(jù)TOF變化對維庫溴銨泵注速度進行調(diào)整。術(shù)中輸入6%羥乙基淀粉與乳酸林格液，保持穩(wěn)定的血容量。對于心率<55次/min者，靜脈注射0.2 mg阿托品，低血壓患者，注射10 mg麻黃堿。手術(shù)結(jié)束前0.5 h維庫溴銨停止輸注，術(shù)畢時麻醉藥停止吸入。待患者恢復(fù)自主呼吸，將氣管插管拔除，送至麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，意識完全清醒后，轉(zhuǎn)運至病房。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)后譫妄發(fā)生情況、恢復(fù)時間、血液流變學(xué)及不良反應(yīng)；記錄時間點：T0：麻醉誘導(dǎo)前、T1:MAC達至1～1.3維持1 h、T2：吸入麻醉停止時、T3:轉(zhuǎn)入PACU 0.5 h。①根據(jù)麻醉ED分級量表評估，表現(xiàn)為意識〔4〕、認知力、注意力、記憶力、思考力、精神運動行為等同時紊亂，且持續(xù)多變者視為術(shù)后譫妄。②記錄兩組術(shù)后吞咽恢復(fù)時間、自主恢復(fù)時間、蘇醒時間，并加以比較。③血液流變學(xué)：低切變率全血黏度、中切變率全血黏度、高切變率全血黏度、血漿黏度、血細胞比容、紅細胞變形指數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞剛性指數(shù)等。④不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動、嘔吐、腸脹氣等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1譫妄發(fā)生情況 對照組術(shù)后出現(xiàn)譫妄13例，發(fā)生率為30.95%(13/42)；觀察組術(shù)后出現(xiàn)譫妄12例，發(fā)生率為28.57%(12/42)，兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.057，P=0.811)。

2.2血液流變學(xué) 與T0時相比，兩組T1、T2時全血黏度與血漿黏度均有所降低，至T3時逐漸回至術(shù)前水平。其中T1時觀察組全血黏度與血漿黏度均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。在紅細胞變性指標(biāo)方面，兩組各時段紅細胞變形指數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞剛性指數(shù)均無明顯變化，但T1時，觀察組紅細胞變形指數(shù)與紅細胞剛性指數(shù)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組全血黏度與血漿黏度比較

續(xù)表1 兩組全血黏度與血漿黏度比較

2.3兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組紅細胞變性指標(biāo)比較

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%),n=42〕

3 討 論

有研究顯示，七氟烷對交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)均可產(chǎn)生抑制作用，尤其是對于交感神經(jīng)抑制作用明顯〔5，6〕。此外，七氟烷能夠有效抑制手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，如控制皮質(zhì)醇、血糖、腎上腺素水平，同時維持穩(wěn)定的心率與血壓狀態(tài)，提高手術(shù)及麻醉安全性。因此，臨床對七氟烷在老年胃癌根治術(shù)中的麻醉效果給予高度關(guān)注〔7〕。譫妄是一種精神紊亂綜合征，其特征為波動性意識障礙、思維紊亂、注意力分散、意識水平變化等，對患者生活、認知能力、術(shù)后康復(fù)等方面造成明顯影響，降低術(shù)后生活質(zhì)量，延長住院時間，并加重國家醫(yī)療資源負擔(dān)〔8〕。

臨床資料顯示，接受大手術(shù)治療的老年患者中術(shù)后譫妄發(fā)生率可達30%～80%，認知功能障礙發(fā)生率為30%～40%，如心臟手術(shù)后，認知功能障礙發(fā)生率高達60%，且部分患者可持續(xù)至3個月〔9〕。本研究中，老年胃癌根治術(shù)患者術(shù)中分別吸入七氟烷與異氟烷進行麻醉，術(shù)后譫妄發(fā)生率各為28.57%、30.95%，較既往文獻報道結(jié)果有所降低，且七氟烷引發(fā)的譫妄更少，提示七氟烷在一定程度上有助于減輕對患者機體損傷，促進患者術(shù)后恢復(fù)，減少譫妄的發(fā)生。 氟化物麻醉藥是臨床常見的一類麻醉藥物，在控制性降壓方面優(yōu)勢顯著，可有效調(diào)節(jié)低血壓水平，但傳統(tǒng)氟化物麻醉藥對心血管均可產(chǎn)生不同程度的抑制作用，而七氟烷的出現(xiàn)改變了這一情況，與催眠鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物相比，其麻醉誘導(dǎo)期相對平穩(wěn)，肌松藥使用量較少，蘇醒時間較短〔10〕。目前，麻醉對胃癌根治術(shù)患者早期血液流變學(xué)的影響是臨床研究的一大熱點，血液流變學(xué)是指對血液成分變形與流動性進行宏觀與微觀及亞微觀上的研究，血流灌注是維持機體內(nèi)細胞、器官功能的關(guān)鍵條件。任何原因造成的血液黏滯度增高，均可減慢血流速度，導(dǎo)致局部組織灌注不足，進而發(fā)生缺血缺氧性壞死。有文獻報道，栓塞導(dǎo)致死亡的原因是深靜脈血栓引起的肺栓塞，導(dǎo)致血流緩慢，進而產(chǎn)生淤滯，形成血栓〔11，12〕。惡性腫瘤可通過激活免疫功能，增加免疫球蛋白分泌，或引起單核-巨噬細胞浸潤，繼而產(chǎn)生多種細胞因子，上述現(xiàn)象均增高血液黏度。另外，腫瘤細胞自身可產(chǎn)生腫瘤促凝物質(zhì)、癌胚抗原等特異性物質(zhì)，影響血液流變學(xué)。手術(shù)創(chuàng)傷可引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，增加兒茶酚的釋放，增多血液游離脂肪酸，從而降低紅細胞變形能力，增加血黏度〔13，14〕。因此，老年惡性腫瘤手術(shù)患者血液流變學(xué)的變化成為臨床關(guān)注的重點。有研究表明，術(shù)中麻醉藥的使用有助于減低患者血液黏度，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究顯示，兩組術(shù)后全血黏度與血液黏度均出現(xiàn)不同程度下降，尤其是觀察組在T1時下降趨勢明顯。紅細胞的變形性是反映紅細胞流動中改變形狀的能力，良好的變形能力，有助于保持正常的流態(tài)，確保組織、器官正常灌注。本研究結(jié)果表明七氟烷對紅細胞變形能力的影響要輕于異氟烷，更有助于維持微循環(huán)。紅細胞聚集指數(shù)是評估紅細胞聚集程度的重要指標(biāo)，兩者之間呈正相關(guān)，聚集程度上升，在增加血液黏度的同時，可能引起其他血液流變學(xué)指標(biāo)變化，進而增大血流阻力，減弱血液流動性，減少血液灌注量，進而增加酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，造成酸中毒，進一步增強紅細胞聚集，形成惡性循環(huán)〔15〕。紅細胞剛性指數(shù)實際上可反映高剪切率下還原黏度，血液黏度與剛性指數(shù)亦存在正相關(guān)的關(guān)系，本研究提示七氟烷較異氟烷安全性更高。在不良反應(yīng)方面，七氟烷可有效減低神經(jīng)肌肉接頭后膜去極化敏感度，抑制突出活性，能夠緩解痛覺造成的肌肉緊張。 綜上所述，七氟烷有利于減低老年胃癌根治術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，減輕血漿黏度，避免血液流變學(xué)過度波動，降低手術(shù)風(fēng)險。