周錦 龔春柱 張衛(wèi)紅

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳平樂骨傷科醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518010；2深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院骨科)

術(shù)后疲勞綜合征(POFS)直接影響患者機(jī)體康復(fù)，減慢術(shù)后功能恢復(fù)、增加痛苦，使得病程延長，進(jìn)而增加醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用、降低患者生活質(zhì)量；其病因仍未探明，更無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及高效的治療策略〔1〕。隨著快速康復(fù)理念的普及，POFS愈發(fā)受到關(guān)注，相關(guān)研究主要集中在胃腸等普通外科〔2〕，骨科領(lǐng)域則較少。而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)〔3〕，POFS在老年髖部骨折患者中廣泛存在，且術(shù)后疲勞程度普遍嚴(yán)重，應(yīng)給予足夠的重視處理。中醫(yī)理論認(rèn)為POFS病機(jī)為肝腎不足、氣血虧虛，治當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血、益肝腎、強(qiáng)筋骨。平樂郭氏正骨第五代傳人郭春園，立足肝藏血、司疏泄之理論，基于祖?zhèn)髡敲胤?，?jīng)60余年的臨床經(jīng)驗反復(fù)斟酌，立方熟地壯骨合劑(制劑批準(zhǔn)文號：粵藥制字Z20080076)，用治骨科大手術(shù)后氣血虧虛之疲勞征，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)?；谠摲?，本研究用以治療老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)POFS，從肝論治探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月至2018年1月因股骨頸骨折在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳平樂骨傷科醫(yī)院老年骨科行單側(cè)THA的老年患者124例，按入院順序隨機(jī)分為對照組(62例)及治療組(62例)。治療期間治療組2例對中藥耐受性差，出現(xiàn)較嚴(yán)重腹脹腹瀉，終止中藥治療，對照組有1例術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓均予排除。治療組男25例，女35例，平均年齡為(70.68±5.05)歲，平均病程(3.12±2.15)d，平均手術(shù)時間(71.05±6.06)min，術(shù)中平均出血(315.83±71.24)ml。對照組男27例，女34例，平均年齡(69.69±5.04)歲，平均病程(2.92±1.97)d，平均手術(shù)時間(69.69±6.42)min，術(shù)中平均出血量(308.69±70.86)ml。兩組性別、年齡、病程、手術(shù)時間與術(shù)中出血量等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 股骨頸骨折參照2017年發(fā)布的老年髖部骨折診療專家共識〔4〕，①臨床表現(xiàn)：由外傷致髖部疼痛、活動受限，無法站立行走。②體征：股骨頸骨折移位型患肢短縮及外旋畸形明顯，大轉(zhuǎn)子上移及叩擊痛，腹股溝中點(diǎn)存在壓痛，且出現(xiàn)下肢縱軸叩擊痛；臨床癥狀不典型者多為無移位或?qū)偾恫逍凸钦郏植咳跃邆洳糠株栃泽w征。③影像學(xué)檢查提示股骨頸骨折分型及骨折移位情況。

1.3肝腎不足、氣血虧虛辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔5〕，主證：神疲乏力、頭暈眼花、面色淡白；次證：氣短懶言、手足麻木、心悸失眠、腰膝酸軟；舌脈為舌淡苔薄白，脈細(xì)弦無力。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，行單側(cè)人工THA者；②年齡60～80歲，無合并糖尿病或其他慢性疾病；③術(shù)前心、肺功能正常；④術(shù)前肝腎功能未見異常；⑤術(shù)后能進(jìn)食，不需要重癥監(jiān)護(hù)者；⑥符合西醫(yī)POFS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，術(shù)后中醫(yī)辨證符合“肝腎不足、氣血虧虛”證者；⑦自愿參加試驗，堅持服用中藥并簽署知情同意書者。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神病患者；②存在嚴(yán)重的心肺、肝腎功能不全及凝血功能障礙者；③術(shù)后治療過程發(fā)生危急癥狀需緊急搶救者；④依從性差，未按要求嚴(yán)格服藥者；⑤過敏體質(zhì)或?qū)Ρ局兴庍^敏者；⑥拒絕參與試驗者。

1.6麻醉及手術(shù)方法 在同一名高年資麻醉師采取椎管內(nèi)麻醉下，由同一名高年資醫(yī)師主刀，帶領(lǐng)同一組骨科醫(yī)師完成單側(cè)人工THA，均采取前外側(cè)手術(shù)入路，髖關(guān)節(jié)假體均采用美國強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司生物型假體；手術(shù)時間均少于1.5 h。

1.7治療方法 兩組于術(shù)后當(dāng)天開始給予預(yù)防感染、止痛、補(bǔ)液及對癥治療等關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)療法。兩組均在術(shù)后24 h拔除引流管，由同一名康復(fù)師指導(dǎo)行康復(fù)功能訓(xùn)練，根據(jù)患者身體狀況給予助行器輔助下地行走鍛煉。治療組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用熟地壯骨合劑治療，熟地黃20 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓25 g，白芍15 g，川芎20 g，川牛膝15 g，續(xù)斷20 g，木瓜10 g，龍骨(煅)20 g，牡蠣(煅)20 g，甘草9 g。中藥飲片均來自廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳平樂骨傷科醫(yī)院中藥房，由本院藥師梁紀(jì)強(qiáng)鑒定為正品，于本院藥劑科代煎加水500 ml，首煎取汁150 ml，加水復(fù)煎350 ml，取湯汁100 ml，兩煎相兌250 ml，1劑/d，各125 ml分早晚飯后0.5 h溫服，2 w為1個療程，持續(xù)治療1個療程。

1.8肝腎不足、氣血虧虛證候評分 按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔5〕評分，主證：神疲乏力、頭暈眼花、面色淡白，按無、輕、中、重分別計0、2、4、6分；次證：氣短懶言、手足麻木、腰膝酸軟、心悸失眠、舌淡白、脈細(xì)弦無力，無癥狀者0分、輕者1分、中度者2分、重者3分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重。

1.9量表評分 于術(shù)前1 d及術(shù)后第1、3、5、7及14天同一時點(diǎn)進(jìn)行疲勞評測計分。

1.9.1Christensen疲勞評分〔2〕采用目視模擬計量表，根據(jù)患者主觀疲勞感覺進(jìn)行計量評分：無疲勞感1～2分，自身感覺尚可，僅過度活動時感疲乏，睡眠正常；輕度疲勞3～5分，體力活動時易感疲勞，但睡眠時間無須增多；較疲勞6～8分，僅能從事部分日?；顒樱⒉郊锤匈M(fèi)力，睡眠時間明顯增多；疲勞9～10分，無法進(jìn)行日?；顒?，睡眠時間需求極高。量表評分越高，軀體越疲勞。

1.9.2簡式簡明心境量表(POMS-SF)評分〔7〕選取量表中疲勞維度的5個評分項目，即精疲力盡、疲乏、精疲力竭、振作不起來、疲倦，所有項目按“一點(diǎn)也不”、“一點(diǎn)兒”、“中等”、“相當(dāng)?shù)亍?、“非常地”不同程度分別計0、1、2、3、4分，5個項目得分之和為疲勞維度計分。POMS-SF評分越高，患者心境越疲勞。

1.9.3圍術(shù)期疲勞評測量表(ICFS)評分 采用由Paddison Johanna等〔8〕研制，經(jīng)廣東省中醫(yī)院秦有教授課題組漢化后形成的ICFS〔9〕進(jìn)行評測。此量表包括疲勞、精力、注意力、活力及日?；顒?個維度，對疲勞、精力、注意力及活力4個維度隸屬下的所有條目均按一點(diǎn)也不(1分)、幾乎不(2分)、有時(3分)、經(jīng)常(4分)、非常頻繁(5分)、一直都是(6分)進(jìn)行評分；日常活動維度中的條目則按一點(diǎn)也不、偶爾、有時但比平時少、幾乎和平時一樣和平時一樣分別計1、2、3、4、5分。條目分正反向條目，計分亦相應(yīng)地按正反向計分，將同維度所有條目的分值相加即為該維度得分，各維度得分算術(shù)之和為ICFS總分。術(shù)后住院期間，對患者不能進(jìn)行相關(guān)日常活動(如做飯等)所對應(yīng)的條目，統(tǒng)一給予剔除。ICFS總分越高，患者疲勞程度越嚴(yán)重。

1.10實驗室指標(biāo) 術(shù)前1 d及術(shù)后第3、7天于晨起6～7 h空腹靜脈采血，采用免疫透射比濁法檢測炎癥指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(CRP)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測營養(yǎng)指標(biāo)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)；采用免疫透射比濁法檢測免疫指標(biāo)免疫球蛋白(Ig)G。

1.11療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①中醫(yī)的臨床癥狀和體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%為臨床痊愈；②中醫(yī)臨床癥狀及體征得到明顯改善，證候積分減少≥70%但<95%為顯效；③中醫(yī)臨床癥狀及體征均有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%但<70%為有效；④中醫(yī)臨床癥狀及體征均無明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%為治療無效；分值計算應(yīng)用尼莫地平法：證候積分療效=〔(治療前積分-治療后積分)/治療前積分〕×100%。

1.12安全性評價 觀察治療過程中不良反應(yīng)事件。

1.13統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗及非參數(shù)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后中醫(yī)臨床證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組均顯著降低(P<0.05)；且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療后中醫(yī)臨床療效比較 治療組總有效率(93.33%，臨床痊愈0例，顯效33例，有效23例，無效4例)顯著高于對照組(73.77%，臨床痊愈0例，顯效20例，有效25例，無效16例，P<0.05)。

2.3兩組疲勞評分比較 術(shù)后1 d兩組Christensen疲勞評分、POMS-SF評分、ICFS評分均較術(shù)前1 d顯著升高(P<0.01)；與對照組相比，治療組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、5、7、14 d治療組均明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.4兩組治療前后CRP、TRF、IgG水平比較 術(shù)后兩組CRP水平顯著升高(P<0.01)，TRF及IgG水平顯著下降(P<0.01)。與對照組比較，治療組術(shù)后3 d CRP上升幅度較低(P<0.05)，術(shù)后7 d顯著下降(P<0.01)；治療組術(shù)后3 d TRF、IgG下降幅度較對照組小(P<0.05)，術(shù)后7 d均比對照組升高明顯(P<0.05)。見表3。

2.5安全性評價 整個治療過程，治療組2例發(fā)生輕微腹痛腹瀉，予對癥處理后均未受影響，對照組未見不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 兩組手術(shù)前后中醫(yī)臨床證候積分比較

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

表2 兩組不同時間疲勞評分比較分)

與本組術(shù)前比較：1)P<0.01；與對照組比較：2)P<0.05，3)P<0.01；下表同

表3 兩組手術(shù)前后CRP、TRF、IgG水平比較

3 討 論

隨著老齡化進(jìn)程的加快，股骨頸骨折高發(fā)、頻發(fā)。據(jù)相關(guān)研究顯示〔10〕，近幾年我國髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量由1995年的(2～3)萬例/年，迅速增加至40余萬例/年，并以每年25%～30%的增速不斷增加，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦呈相應(yīng)的上升趨勢。楊鳳翔等〔11〕認(rèn)為THA手術(shù)創(chuàng)傷及導(dǎo)致的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)-神經(jīng)體液改變-內(nèi)分泌代謝紊亂多會造成嚴(yán)重的POFS。術(shù)后疲勞包括軀體疲勞、心理疲勞，其病因復(fù)雜，仍未明確探明，目前較為公認(rèn)的是機(jī)體生理因素及心理因素相互作用的結(jié)果。生理因素包括骨折及手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后營養(yǎng)缺乏、骨骼肌肌力和耐力下降、免疫功能損傷等〔12〕。老年患者受骨折創(chuàng)傷打擊，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，并激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，炎癥細(xì)胞在炎癥遞質(zhì)的介導(dǎo)下活化，相關(guān)促炎細(xì)胞因子刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起疲勞癥狀〔13〕。因骨折創(chuàng)傷的打擊，使機(jī)體處于自身調(diào)節(jié)狀態(tài)，手術(shù)更對患者形成二次打擊，在此基礎(chǔ)上機(jī)體對二次打擊更為敏感，機(jī)體功能失代償，免疫功能低下，全身炎癥更強(qiáng)烈。再者，老年患者日常營養(yǎng)攝入不足，術(shù)前已處于營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能的受損，營養(yǎng)補(bǔ)充匱乏，機(jī)體分解代謝加強(qiáng)，營養(yǎng)供應(yīng)不足致患者體重減輕、骨骼肌肌力及耐力下降明顯。Bautmans等〔14〕針對老年患者術(shù)后肌肉性能恢復(fù)的分析顯示，老年患者術(shù)后更加強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)不足與術(shù)后早期更差的肌力、疲勞明顯相關(guān)，加重術(shù)后疲勞的發(fā)生發(fā)展。心理方面，秦有等〔9〕認(rèn)為老年患者在接受手術(shù)前后出現(xiàn)的抑郁、焦慮、恐懼等現(xiàn)象是影響POFS的重要因素，包括軀體癥狀和認(rèn)知行為理論。即治療期間患者對股骨頸骨折了解甚少，飽受骨折后疼痛的折磨，一定程度懷疑醫(yī)生對相關(guān)癥狀的合理解釋及治療策略，對將行的手術(shù)等未知領(lǐng)域的恐懼，希望重病輕治，抵觸手術(shù)治療，造就患者術(shù)前焦慮心理；術(shù)后患者康復(fù)鍛煉依從性較低，短期內(nèi)如未能達(dá)到所期望的效果，便輕視康復(fù)鍛煉的有效性，增加心理負(fù)擔(dān)，情緒低下伴隨術(shù)后疲勞的發(fā)生。

目前，針對術(shù)后疲勞的評估仍無“金標(biāo)準(zhǔn)”，Christensen疲勞評分是使用最廣泛的POFS評價量表，直觀、簡單、通俗易懂，老年患者易理解接受，其不能區(qū)別軀體與心理疲勞這一局限性由專用于評估心境疲勞的POMS-SF評分填補(bǔ)；而ICFS專門評價圍術(shù)期術(shù)后疲勞程度，對疲勞癥狀和疲勞對機(jī)體的影響具有良好的信度和效度?？v觀POFS的發(fā)生發(fā)展，CRP是評估炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于對POFS的評價〔15〕。TRF能反映術(shù)后營養(yǎng)情況，與患者術(shù)后疲勞發(fā)展顯著相關(guān)〔16〕。IgG的下降程度可預(yù)測患者是否易罹患POFS，動態(tài)觀察其變化可追蹤POFS的發(fā)展〔17〕。對于POFS的防治，西醫(yī)主張術(shù)中減少創(chuàng)傷、腸外改善營養(yǎng)及心理治療，但單一療法的效果不佳〔18〕。中醫(yī)則從虛癥入手，認(rèn)為脾胃是核心環(huán)節(jié)，應(yīng)以健脾為主〔19〕。鄧時貴〔20〕雖提出POFS主要責(zé)肝，但尚未進(jìn)一步論治POFS。

POFS的病機(jī)為肝腎不足、氣血虧虛，主責(zé)在肝，與脾、腎相關(guān)。治當(dāng)主補(bǔ)肝氣、益肝血，輔以益脾腎、壯筋骨，全國名老中醫(yī)郭春園針對肝氣血虛癥，反對單純補(bǔ)肝，主張以甘緩、辛散及酸收之法調(diào)補(bǔ)肝氣血，使其藏血、疏泄之能如常。

平樂郭氏驗方，熟地黃、黨參為君藥，熟地黃為補(bǔ)血之要藥，味甘性溫，屬甘滋藥，既養(yǎng)肝補(bǔ)血，又益腎填精；黨參味甘性平，有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津之功，甘淡藥健脾以助肝氣血化生；兩藥合用，雙補(bǔ)氣血。臣以當(dāng)歸、川芎、白芍、炒白術(shù)、茯苓；當(dāng)歸甘辛溫，補(bǔ)血活血，甘味入脾土，土榮肝木，且辛味順肝升散之性，生肝之陰血而不滯。川芎乃血中氣藥，味辛性溫，能活血行氣，辛溫疏達(dá)以助肝氣血運(yùn)行。白芍味苦、酸，養(yǎng)血柔陰，酸補(bǔ)肝體，苦補(bǔ)心體，補(bǔ)子救母即補(bǔ)心陰以救肝虛；熟地配白芍，酸甘化陰，可斂陰益營、養(yǎng)血柔肝；歸芍合用，以助熟地補(bǔ)益陰血。地、芍滋補(bǔ)之物，得歸、芎之辛行，使速生營血而無膩滯，補(bǔ)行并用，使肝有所藏，營血調(diào)和。炒白術(shù)炒焦入藥，味苦甘溫，健脾益氣，助用焦苦以健脾榮肝、兼護(hù)肝陰。茯苓甘而淡滲，可健脾助運(yùn)，能寧神斂肝。白術(shù)配以茯苓，增健脾益氣之力，輔黨參補(bǔ)氣健脾，助運(yùn)令脾不礙滯，使肝氣血生化有源。君臣相配，補(bǔ)氣兼以養(yǎng)血和血，補(bǔ)血兼顧益氣行氣，氣行不滯，血行不傷，肝氣血得補(bǔ)，復(fù)藏血、疏泄之能。續(xù)斷、川牛膝、木瓜、煅龍骨、煅牡蠣為佐藥。續(xù)斷苦辛，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨以續(xù)折傷，川牛膝甘、微苦，宣散降泄，能活血通經(jīng)，兩藥合用，活血通利血脈，使補(bǔ)而不滯，活血而不破血。木瓜酸溫，酸收斂陰以達(dá)柔肝舒筋之效。煅龍骨甘平，平肝潛陽，煅牡蠣收斂、重鎮(zhèn)安神，兩藥相配，潛陽安神，以治肝虛魂不守舍之惶恐、疑慮。使為甘草，與茯苓健脾益氣，助化源以滋肝，合川芎調(diào)血養(yǎng)肝，肝血充，使魂的所養(yǎng)而自斂，調(diào)和諸藥。全方合而共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨之功。

本研究結(jié)果表明，熟地壯骨合劑能減輕炎癥反應(yīng)、改善營養(yǎng)、提高患者術(shù)后免疫力，對老年THA術(shù)后疲勞的療效顯著。安全有效。