林可 魯力 張冬青

(1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401331；2重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是常見的急危重癥疾病，進展迅速，死亡風險高，尤其是病情進展至中重度，往往預(yù)后不良〔1〕。研究表明限制性正壓通氣、肺復(fù)張、高呼吸末正壓通氣等治療方法對中重度ARDS有明確的療效，能顯著改善其預(yù)后〔2〕。當患者發(fā)生中重度ARDS時，因氧合指數(shù)嚴重下降、血流動力學(xué)不穩(wěn)及應(yīng)激等因素容易并發(fā)2型心肌梗死(T2MI)〔3〕?，F(xiàn)已公認，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是治療心肌梗死的基石〔4〕。但較高的呼氣末正壓(PEEP)通過減少回心血量會影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，甚至加重冠狀動脈供血不足〔5〕。因此，當中重度ARDS患者并發(fā)T2MI時如何應(yīng)用PEEP治療一直是當前醫(yī)學(xué)研究的熱點。本研究擬探討PEEP對中重度ARDS合并T2MI患的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2018年6月收治的中重度ARDS患者58例，男32例，女26例，年齡36～80〔平均(52.67±12.17)〕歲。根據(jù)是否并發(fā)T2MI分為ARDS組(41例)和ARDS+T2MI組(17例)。ARDS診斷經(jīng)胸部CT及血氣分析指標確診，均符合2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會發(fā)布的“柏林標準”中中重度ARDS的診斷標準〔PEEP≥5 cmH2O時，氧合指數(shù)=動脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)≤200 mmHg〕〔6〕。T2MI診斷經(jīng)心肌酶學(xué)指標及床旁心電圖確診，均符合2012年由歐洲心臟病協(xié)會(ESC)、美國心臟病學(xué)院(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)、世界心臟聯(lián)盟(WHF)聯(lián)合發(fā)布的《心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義》共識中T2MI的診斷標準〔3〕。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院倫理委員會批準，患方均簽署知情同意書。兩組性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、感染相關(guān)器官衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2ARDS治療 入選患者發(fā)病后收治或轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)時間均≤24 h，其中肺源性ARDS 39例，肺外源性ARDS 19例；立即予以氣管插管及有創(chuàng)呼吸機支持呼吸，并且同時使用三代頭孢菌素以上抗生素，臨床試驗過程中通過對患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不保留自主呼吸，呼吸頻率控制在12～18次/min，吸氣呼氣比控制在1∶1～1∶1.5，F(xiàn)iO2開始為1.00，根據(jù)患者氧合指數(shù)逐漸下調(diào)，如氧合指數(shù)不能維持，逐漸增加PEEP，從5 cmH2O開始逐漸增加，直至達到使FiO2<0.6且PaO2>70 mmHg狀態(tài)，采取限制性通氣策略，潮氣量控制在≤6 ml/kg(理想體重)，其余予以生命支持、抗炎、間斷肺復(fù)張等輔助治療〔2〕。

1.3T2MI治療 入選患者均在收入ICU后24 h內(nèi)確診為T2MI，并根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管分會發(fā)布的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》進行治療，包括抗缺血治療、抗血小板、抗凝治療、他汀類藥物使用及心臟?？茖ζ溥M行冠狀動脈血管的評估和再重建治療等〔4〕。

1.4血流動力學(xué)的監(jiān)測及治療 通過右側(cè)頸內(nèi)或鎖骨下置入深靜脈導(dǎo)管，經(jīng)股動脈給予動脈置管，連接德國PULSION脈搏指數(shù)連續(xù)心排監(jiān)測系統(tǒng)(PiCCO)，測定中心靜脈壓(CVP)、心臟指數(shù)(CI)、每博變異率(SVV)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)、胸內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)及血管外肺水指數(shù)(ELWI)等指標。根據(jù)PiCCO數(shù)據(jù)指導(dǎo)血流動力學(xué)的治療，通過應(yīng)用去甲腎上腺素及多巴酚丁胺維持平均動脈壓≥65 mmHg。

1.5觀察指標 比較兩組取平臥位狀態(tài)下PEEP在5、10、15、20 cmH2O時血流動力學(xué)指標。PEEP水平從5 cmH2O開始逐漸向上遞增至20 cmH2O，每間隔 30 min調(diào)整 1次。如果試驗過程中每搏量較前次下降超過25%或監(jiān)測其氣道峰壓大于45 cmH2O，則終止研究，并剔除該病例。每次調(diào)整PEEP后均采用吸氣末屏氣的方法保證試驗時肺容相同(設(shè)定吸氣壓40 cmH2O，吸氣末暫停45 s)。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1實驗前呼吸力學(xué)參數(shù)及血流動力學(xué)動力學(xué)指標比較 ARDS+T2MI組的ELWI顯著高于ARDS組(P<0.05)；兩組其余血流動力學(xué)指標(CVP、CI、SVV、GEDV及ITBV)及呼吸力學(xué)參數(shù)(潮氣量、呼吸頻率及PEEP)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2不同PEEP對兩組血流動力學(xué)指標的影響 兩組CVP在不同PEEP時比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；兩組CI在PEEP為5、10 cmH2O時比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，PEEP為15、20 cmH2O時ARDS+T2MI組CI顯著小于ARDS組(P<0.01，P<0.001)；PEEP為5 cmH2O時兩組SVV、GEDI及ITBI比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，PEEP為10、15、20 cmH2O時ARDS+T2MI組SVV顯著大于ARDS組(P<0.05,P<0.01)，GEDI及ITBI均顯著小于ARDS組(P<0.05，P<0.001)；PEEP為5、10、15 cmH2O時ARDS+T2MI組ELWI均顯著高于ARDS組(P<0.05)，PEEP為20 cmH2O時兩組ELWI比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組實驗前呼吸力學(xué)參數(shù)及血流動力學(xué)動力學(xué)指標比較

與ARDS組比較：1)P<0.05

表3 不同PEEP時兩組血流動力學(xué)指標的比較

3 討 論

患者在因感染、情緒、勞累等多種誘因下容易誘發(fā)急性心肌梗死〔7〕。T2MI是指氧的供需不平衡導(dǎo)致的心肌梗死，在ICU等特殊醫(yī)療環(huán)境下容易發(fā)生。Thygesen等〔3〕發(fā)現(xiàn)，ARDS患者因氧合指數(shù)嚴重下降、血流動力學(xué)不穩(wěn)及應(yīng)激等因素容易并發(fā)T2MI。目前針對急性心肌梗死及ARDS疾病，給予充分的呼吸支持是治療的基石〔4，8〕。Chiumello等〔9〕指出，高PEEP通氣是治療中重度ARDS并改善患者呼吸氧合的重要治療方式；但高PEEP通氣因進一步減少了回心血流從而對心排量產(chǎn)生影響，對血流動力學(xué)影響較大。研究證實，ARDS患者設(shè)定的高PEEP數(shù)值與其對應(yīng)的平均動脈壓水平呈負相關(guān)〔10〕。因此，當中重度ARDS患者并發(fā)T2MI時，其嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)進一步制約了高PEEP治療的應(yīng)用，如何選擇更為合適的PEEP設(shè)定數(shù)值從而達到滿足其呼吸氧合和血流動力學(xué)穩(wěn)定的目標一直是當前醫(yī)學(xué)研究的難點。

本研究發(fā)現(xiàn)：①心功能方面：ARDS+T2MI組在低于10 cmH2O PEEP設(shè)置時，與ARDS組對比不會對患者的心功能產(chǎn)生不同影響；但當PEEP設(shè)置達到15 cmH2O以上時，高PEEP設(shè)置對ARDS+T2MI組心功能的影響更為突出，心排量顯著下降趨勢；②容量方面：高PEEP對ARDS+T2MI組有效血容量指標影響更大，導(dǎo)致有效循環(huán)容量進一步不足；但兩組在PEEP設(shè)置為5 cmH2O時，PEEP設(shè)定值對其有效血容量指標影響未見明顯差異。③血管外肺水方面：高PEEP對血管外肺水有良好的降低作用，從而改善氧合；這一結(jié)果與蔡毅峰等〔11〕研究結(jié)論等同。上述結(jié)果表明ARDS患者并發(fā)T2MI后血流動力學(xué)變得更不穩(wěn)定，應(yīng)用高PEEP治療盡管可以改善氧合，但對血流動力學(xué)影響尤為突出，主要表現(xiàn)為心功能進一步的下降及減少有效血容量。

本研究提示，對中重度急性呼吸窘迫綜合征合并T2MI患者應(yīng)用高PEEP治療會引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，設(shè)定PEEP值越高，血管外肺水下降越明顯，但其心排量及有效血容量越低；應(yīng)用中度PEEP(10、15 cmH2O)引起該類患者血流動力學(xué)影響相對較低，對經(jīng)驗性設(shè)置PEEP數(shù)值有指導(dǎo)意義；及時、準確地尋找和動態(tài)把握適宜的PEEP設(shè)定數(shù)值是治療的關(guān)鍵，但是否改善預(yù)后仍需進一步研究。