黃婧穎 張渺娜 王新立 閆呈新

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1影像科，山東 泰安 271000；2病理科)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是一種具有惡性潛能的非定向分化的消化道間葉源性腫瘤，是具有不同惡性潛能的腫瘤，曾被誤認為是平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤，近年來隨著病理學、免疫組織化學及基因診斷學等技術(shù)的進步與發(fā)展，普遍認為GIST是起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細胞或與其同源的中胚葉間質(zhì)干細胞的非上皮腫瘤〔1〕，主要發(fā)病機制是酪氨酸激酶受體(c-kit)基因或血小板源性生長因子受體α 基因(PDGFRA)的獲得性突變導致腫瘤的發(fā)生〔2〕。2008年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)將胃腸道間質(zhì)瘤危險度分為極低危險度、低度危險度、中度危險度、高度危險度〔3〕，并推薦將多層螺旋CT(MSCT)作為間質(zhì)瘤診斷、判斷療效、監(jiān)測復發(fā)/轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查方法。Erlandson等〔4〕根據(jù)的免疫組化和電子顯微鏡對其進行評價將胃腸道間質(zhì)瘤分為四型：Ⅰ型(平滑肌方向分化型)、Ⅱ型(神經(jīng)方向分化型)、Ⅲ型(平滑肌和神經(jīng)雙向分化型)、Ⅳ型(缺乏分化特征)。已有文獻報道GIST 不同病理危險度與CT 影像特征的相關性〔5～7〕，但很少有文獻報道GIST的免疫組化分型與MSCT表現(xiàn)的關系，本研究擬探討GSIT MSCT表現(xiàn)與免疫組織化學分型的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院自2013年1月至2018年3月經(jīng)手術(shù)病理檢查證實的GIST 56例患者CT及臨床資料，男25例，女31例，年齡38～81歲，平均(52.93±10.15)歲。臨床表現(xiàn)：20例出現(xiàn)反酸、噯氣、惡心、嘔吐，5例為嘔血，3例黑便，5例為腹痛或腹部不適，7例觸及的腹部包塊，16例健康查體中偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2檢查方法 患者均采用荷蘭飛利浦256層iCT進行檢查。檢查前禁食8 h，掃描前口服白開水500～1 000 ml?；颊呷⊙雠P位，先行全腹部CT平掃，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平，然后行增強掃描，用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團注碘海醇80～100 ml，注射速度為2.5～3.0 ml/s，行動脈期(25～30 s)、靜脈期(55～60 s)、延遲期(120 s)掃描，范圍與平掃相同。掃描參數(shù)為：螺距1.0，層厚5 mm，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流300 mA，掃描層間距為5 mm，重建層厚5 mm，螺距為1。圖像均采用軟組織重建算法行0.625 mm間隔的密集重建，并將原始圖像和重建圖像傳至工作站，行冠狀位和矢狀位多平面重組(MPR)后處理，軟組織窗觀察。

1.3觀察指標和評價標準 選擇兩名高年資影像學醫(yī)師采用盲法對患者的MSCT圖像分別進行觀察，記錄患者病灶部位、大小、形態(tài)、生長方式、強化程度(CT值上升<20 HU為輕度，20～40 HU為中度，>40 HU為顯著強化)、壞死程度(分為局灶性和大片壞死)、有無鈣化等及病灶與周圍組織之間的相互關系，同時觀察有無遠處轉(zhuǎn)移的情況。觀察結(jié)果不一致時采用協(xié)商討論達成統(tǒng)一。采用2008年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)修訂的關于胃腸道間質(zhì)瘤危險度分級方法〔3〕，將腫瘤分為極低/低危險度、中等危險度、高危險度三組。按照Erlandson等〔4〕的免疫組化分型方案將胃腸道間質(zhì)瘤分為四型：Ⅰ型(平滑肌方向分化型)：actin、desmin、SMA等陽性，Ⅱ型(神經(jīng)方向分化型)：S-100、NSE陽性，Ⅲ型(平滑肌和神經(jīng)雙向分化型)：actin、desmin、SMA和S-100、NSE均陽性，表示具有雙分化特征，Ⅳ型(缺乏分化特征)：上述抗體陰性而僅有vimentin陽性。將患者的MSCT結(jié)果、危險度及Ki-67增值指數(shù)與免疫組化分型進行對照分析。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0軟件進行Fisher精確概率分析。

2 結(jié) 果

2.1GIST的CT表現(xiàn)與免疫組化分型的關系 不同腫瘤大小、密度及CT強化程度的GIST免疫組化分型差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 CT表現(xiàn)與免疫組化分型的關系(n)

2.2CT表現(xiàn)及手術(shù)病理免疫組化特征 本組56例GIST患者發(fā)生于胃部30例，腸道19例，其中十二指腸4例，小腸10例(圖1①～④)，結(jié)腸3例，直腸2例，胃腸道外7例。病理分級為低度危險組10例，中度危險組11例，高度危險組35例；根據(jù)Erlandson等〔4〕的免疫組化分型：Ⅰ型21例(37.5%)，見圖1⑤，Ⅱ型6例(10.7%)，Ⅲ型6例(10.7%)，Ⅳ型23例(41.1%)，見圖1；腫瘤的生長方式：腔外型17例(圖1①～④)，腔內(nèi)型15例(圖1⑥～⑨)，混合型17例，胃腸外型7例；腫瘤形態(tài)呈圓形或類圓形20例(圖1①～④)，分葉狀19例，不規(guī)則形17例；瘤體密度均勻者23例，密度不均者33例其中局灶性壞死17例，大片壞死16例，在大片壞死病例中有5例病灶邊緣破潰與胃腸道腸腔相通并見氣-液平面影(圖1⑥～⑨)，6例見條狀、斑片狀鈣化。腫瘤實性部分輕度至明顯強化，輕度強化者14例，中度強化者23例，顯著強化者19例，10例動脈期實質(zhì)部分見強化血管影(圖1②)；10例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，其中肝臟4例，脾臟2例，腹膜1例，腸系膜2例，腹壁1例，轉(zhuǎn)移灶強化方式與原發(fā)病灶相似。病理以梭形細胞和上皮樣細胞為主。免疫組化均不同程度表現(xiàn)為CD117 及CD34、DOG-1 表達陽性特征(圖1⑤,⑩)。

男49歲，無明顯誘因出現(xiàn)便血，呈暗紅色血樣便，量較多，約500 ml，伴有惡心、嘔吐，有腹脹感，便后緩解。圖①～④為CT平掃及增強掃描：直腸右前方見團塊狀軟組織密度影，大小約64 mm×63 mm×80 mm，與鄰近小腸關系密切，增強掃描動脈期、病變內(nèi)見雜亂供血血管，門脈期瘤體明顯強化，平衡期強化程度減低，邊緣清晰，供血血管來源于右下腹部腸系膜血管，局部腸系膜血管略呈漩渦狀。圖⑤免疫組化(×400)：CD117(+)、DOG-1(+)、CD34(血管+)、S-100(-)、Ki-67(<5%+)，SMA陽性表達，平滑肌方向分化型。

女71歲，半月前無誘因上腹部持續(xù)性脹痛。圖⑥～⑨：MSCT平掃及強化：胃充盈可，胃小彎側(cè)見啞鈴狀軟組織密度影，中央見空腔并與胃腔相通，部分突向胃腔內(nèi)，部分位于胃腔外，大部邊緣光滑，內(nèi)后緣稍模糊，與胰腺分界欠清，與腹主動脈無毗鄰關系，腫塊大小約86 mm×65 mm×73 mm，增強掃描顯示病灶內(nèi)血管豐富，呈明顯漸進性強化。胃小彎側(cè)見結(jié)節(jié)影，可見明顯強化。圖⑩：免疫組化(×400)：Dog-1(+)、CD117(+)、CD34(+)、SMA(-)、S-100(-)、ki-67(<5%+)，僅有vimentin陽性表達， Ⅳ型(缺乏分化特征)。圖1 腔外型和腔內(nèi)型GIST的MSCT及免疫組化表現(xiàn)

3 討 論

GIST曾與平滑肌瘤、平滑肌母細胞瘤和平滑肌肉瘤一同歸為平滑肌源性腫瘤，隨著電子顯微鏡及免疫組織化學檢查技術(shù)的進步，現(xiàn)在已知它們是由胃腸道Cajal間質(zhì)細胞或與其同源的中胚葉間質(zhì)干細胞來源的非上皮腫瘤〔1〕，是一種在與c-kit基因或PDGFRA中具有種系突變的疾病，病理特點：大多數(shù)GIST表現(xiàn)為圓形或類圓形、分葉狀或不規(guī)則形的膨脹性生長、邊界清楚的孤立性軟組織腫塊，偶可見多發(fā)；質(zhì)地較柔軟，切面呈灰白色或淡紅色，由于其血供豐富，常出現(xiàn)壞死、出血等繼發(fā)性改變〔1〕。細胞形態(tài)包括長梭形細胞、短梭形細胞、上皮樣細胞、多邊形細胞、類圓形細胞等，主要由梭形細胞和上皮樣細胞構(gòu)成。CD117 、CD34和DOG-1等是GIST最具診斷價值的免疫組化標記物，三者聯(lián)合用于GIST的診斷具有較好的互補性，尤其對CD117陰性的患者DOG-1具有較大優(yōu)勢，但CD117、CD34和DOG-1在鑒別GIST危險度方面意義不大〔8,9〕。GIST是表型異質(zhì)性，需要超微結(jié)構(gòu)和免疫組織化學研究，以準確分型，由于其具有的這種潛在的不同的分化能力，為此，1996年Erlandson等〔4〕對65例GIST免疫組化表型的不同分為四種類型：Ⅰ型(平滑肌方向分化型)占42.9%；Ⅱ型(神經(jīng)方向分化型)占47.6%；Ⅲ型(平滑肌和神經(jīng)雙向分化型)占8.9%，表示具有雙分化特征；Ⅳ型(缺乏分化特征)占10.7%。本研究結(jié)果與上述結(jié)果不符，可能原因與本組資料選擇樣本太少有關，也可能是本組病例發(fā)生的部位和腫瘤的大小的差別有關。GIST是一種潛在惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生部位、病變大小及腫瘤的良、惡性程度有關，以腹部不適、腹痛或腹部腫塊較為多見，部分可有遠處轉(zhuǎn)移，以肝臟轉(zhuǎn)移最常見，其次是腹腔、腹膜后轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南〔3〕指出手術(shù)切除是主要治療手段并推薦MSCT作為常規(guī)檢查及治療后隨訪的檢查方法。

國內(nèi)外研究已證明GIST 不同病理危險度與CT 影像特征具有一定的相關性〔5～7〕，但很少有文獻報道GIST的免疫組化分型與MSCT表現(xiàn)的關系。本研究與Dow等〔10〕報道一致。大體病理上根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位及與胃腸道管壁的關系，分為腔內(nèi)型、腔外型、混合型及胃腸道外型〔11〕，本次研究顯示腫瘤的生長方式與免疫組化分型無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，所以免疫組化分型的不同并不會對腫瘤的生長方式及臨床表現(xiàn)產(chǎn)生影響。大多數(shù)GIST具有一致的病理學表現(xiàn)，包括以下3種：梭形細胞，上皮細胞及混合細胞〔1〕，而在4種免疫組化類型中，以平滑肌細胞分化方向，即Ⅰ型最為常見，占間質(zhì)腫瘤的絕大部分，起源于固有肌層、黏膜肌層、與血管有關的平滑肌層〔12〕；本研究中以Ⅳ型(缺乏分化特征)最多，與文獻報道不符〔12〕，分析原因可能與病例選取偏倚與樣本含量較少有關。本研究與以往文獻描述相符〔13〕。Ki-67是一種反映細胞分裂和增殖活力的標志物可用于腫瘤的良惡性的診斷、侵襲行為和判斷預后的指標〔14〕。Ki-67的表達水平反映腫瘤細胞增殖活性，增殖性越強，則腫瘤危險度越高。文獻報道Ki-67的表達水平與危險度分級之間有統(tǒng)計學差異〔14〕，說明Ki-67越呈現(xiàn)陽性表達，則腫瘤體積越大、核分裂象計數(shù)越多、危險度分級越高，但未見有關Ki-67的表達水平、危險度分級與免疫組化分型之間關系的報道。

綜上，MSCT是GIST的診斷與治療后預后判斷的重要檢查手段，免疫組化的表型是GIST診斷的“金標準”〔15〕，MSCT能很好地反映病灶的大小、密度及其實質(zhì)強化程度與免疫組化分型的關系，對判斷腫瘤的免疫組化分型及危險度具有重要的參考價值。但本組病例數(shù)少，部分結(jié)果可能存在一定的偏差和局限性，有待今后加大病例的收集完善。