柴文曉 戴福宏 鄭寧剛 王江業(yè) 顏克松

(甘肅省人民醫(yī)院介入腫瘤科，甘肅 蘭州 730000)

結(jié)直腸癌(CRC)是消化道最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。CRC術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。根治性切除術(shù)后常見的復(fù)發(fā)形式有局部復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等。腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是目前醫(yī)學(xué)難題，臨床經(jīng)常遇見患者經(jīng)傳統(tǒng)治療手段(手術(shù)、化療、放療)治療后仍出現(xiàn)病灶增多、增大的現(xiàn)狀〔1,2〕。轉(zhuǎn)移的部位、病灶大小、數(shù)量及預(yù)后個(gè)體之間差異化較大，探尋CRC轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)安全、有效的介入治療方法意義重大〔3,4〕。本研究擬分析綜合介入技術(shù)在CRC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2014年3月至2017年12月于甘肅省人民醫(yī)院收治的CRC肝轉(zhuǎn)移(CRLM)患者74例，根據(jù)治療方法分為研究組46例、對(duì)照組28例。觀察患者術(shù)后療效、并發(fā)癥、生存期情況。研究組男35例，女11例；年齡60～79歲，平均(70.84 ± 5.64)歲；CRC病灶切除前、后發(fā)現(xiàn)CRLM 22例、24例；轉(zhuǎn)移瘤病灶1～6個(gè)，直徑2～5 cm；體重指數(shù)(BMI)19.56～26.83 kg/m2，平均(23.62±2.15)kg/m2。對(duì)照組男21例，女7例；年齡60～79歲，平均(71.05± 5.72)歲；CRC病灶切除前、后發(fā)現(xiàn)CRLM 12例、16例；轉(zhuǎn)移瘤病灶1～6個(gè)，直徑2～5 cm；BMI 19.40～26.94 kg/m2，平均(23.41±2.37)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)確診為CRLM患者；②年齡60～80歲；③納入者均無(wú)不良嗜好；④本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管疾病者；②臨床資料不全或中途退出研究計(jì)劃者；③精神狀況異常者；④凝血功能障礙者；⑤有麻醉藥過敏史或注射部位感染者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組術(shù)前檢查血常規(guī)和肝功、腎功、血清腫瘤標(biāo)志物及病灶影像檢查。術(shù)后1.5～2.0個(gè)月復(fù)查。研究組采用CT/超聲引導(dǎo)+熱消融/冷消融/化學(xué)消融/近距離放射+肝動(dòng)脈插管化療栓塞(TACE)治療。①根據(jù)患者情況選擇熱消融/冷消融/化學(xué)消融/近距離放射。②TACE：經(jīng) Seldinger 術(shù)成功穿刺一側(cè)股動(dòng)脈后，將導(dǎo)管鞘置入。數(shù)字減影血管造影(DSA)下觀察和評(píng)估病灶區(qū)，確定病灶部位、大小、周圍血管分布等。將微導(dǎo)管置入病灶供血血管中注入碘化油10～20 ml +奧沙利鉑50～100 mg混懸劑至出現(xiàn)輕度反流。拔導(dǎo)管，壓迫止血，包扎。③治療后臥床休息24 h〔5～7〕，采用TACE治療，方法同研究組，觀察病灶處瘤體的沉積情況。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組進(jìn)展率(PD)、部分緩解(PR)和完全緩解(CR)，PD：靶病灶最大徑之和增加20%以上，或有新的病灶出現(xiàn)；PR：維持靶病灶最大徑之和減少30%以上1個(gè)月；CR：病灶完全消失，病理性的淋巴結(jié)直徑小于10 mm；總有效率=(PR+CR)/總例數(shù)×100%。②術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1～5年的隨訪調(diào)查，統(tǒng)計(jì)患者治療后1、2、3、5年生存率。③統(tǒng)計(jì)兩組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組近期療效比較 研究組總有效率〔41例(89.13%)，PD 5例、PR 38例、CR 3例〕顯著高于對(duì)照組〔21例(75.00%)，PD 7例、PR 20例、CR 1例；χ2=15.273,P=0.000〕。

2.2兩組生存情況比較 兩組1年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組2、3、5年生存率及平均生存時(shí)間顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組生存情況比較〔n(%)〕

2.3兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.237,P=0.106)，且均無(wú)膿腫、穿孔、臟器衰竭、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較〔n(%)〕

3 討 論

近年來(lái)，影像引導(dǎo)微創(chuàng)介入技術(shù)包括CT、磁共振成像(MRI)、B超引導(dǎo)射頻消融、微波消融、氬氦刀冷凍消融、無(wú)水乙醇化學(xué)消融(PEI)、125I粒子植入在臨床上得到廣泛應(yīng)用〔8～10〕。針對(duì)病灶大小、部位及毗鄰器官血管的情況綜合應(yīng)用射頻、冷凍、PEI、125I粒子植入等多種微創(chuàng)介入技術(shù)手段，初步觀察到上述技術(shù)腫瘤原位滅火效果確切，有效改善臨床癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。本研究擬針對(duì)患者的個(gè)體化差異及每種微創(chuàng)技術(shù)的特殊性能特點(diǎn)采取個(gè)體化、綜合微創(chuàng)介入技術(shù)觀察腫瘤原位滅活及長(zhǎng)期生存狀況，并與接受傳統(tǒng)單一手段和單一介入技術(shù)的病例做對(duì)照研究，為CRC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶的治療探索有價(jià)值的臨床治療思路，樹立這類患者帶瘤生存，調(diào)和平衡，影像引導(dǎo)綜合微創(chuàng)介入技術(shù)腫瘤原位沒活，最大限度保護(hù)機(jī)體全身免疫功能的腫瘤治療新理念〔11～13〕。CRC術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致死亡的主要原因，盡管經(jīng)歷手術(shù)、化療、放療等傳統(tǒng)手段的治療，但仍然存在腫瘤長(zhǎng)大、數(shù)量增多的情況。綜合微創(chuàng)介入技術(shù)提供了在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺至病灶局部采用熱消融、冷消融、化學(xué)消融、近距離放射的方法實(shí)現(xiàn)腫瘤的原位滅活。定位準(zhǔn)確，療效評(píng)價(jià)較為客觀，創(chuàng)傷小，患者耐受性高，可以反復(fù)進(jìn)行，并便于聯(lián)合多種微創(chuàng)介入技術(shù)，通過不同的治療機(jī)制實(shí)現(xiàn)療效的疊加而不增大副作用，體現(xiàn)嚴(yán)格隨訪監(jiān)視下的調(diào)和平衡，個(gè)體化腫瘤綜合治療現(xiàn)代化模式〔14～16〕。本研究結(jié)果說明，影像引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺至病灶，局部采用熱消融、冷消融、化學(xué)消融、近距離放射的方法能夠有效對(duì)腫瘤的原位進(jìn)行滅活，此外，綜合介入治療較單一治療不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性高，增加了臨床應(yīng)用的可行性。其可能與綜合介入治療的精準(zhǔn)定位、直達(dá)病灶、微創(chuàng)等特點(diǎn)相關(guān)，增加了患者的耐受性，且不同治療機(jī)制協(xié)同增效，而不增加副作用〔17～20〕。