周演鈴 陽(yáng)東榮 錢愛(ài)民 朱進(jìn) 錢瑋

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1手術(shù)室，江蘇 蘇州 215004；2泌尿外科；3血管外科)

老年前列腺癌的發(fā)病率隨著生活壓力大，工作節(jié)奏快越來(lái)越高，該疾病在臨床上的治療方法主要采用前列腺切除術(shù)，如恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，經(jīng)會(huì)陰前列腺切除術(shù)和恥骨后前列腺切除術(shù)，根據(jù)患者具體的臨床癥狀使用不同的臨床治療方案〔1～3〕。經(jīng)過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)該類手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓癥狀，因?yàn)榛颊咝g(shù)后會(huì)長(zhǎng)期臥床，靜脈血的回流速度較慢，從而導(dǎo)致下肢的肢體張力降低〔4，5〕。故為了減少下肢深靜脈血栓的形成，一般情況下多采用護(hù)理方式加以預(yù)防，如今間歇性充氣壓力泵的使用范圍較為廣泛，治療效果較好〔6～8〕。但關(guān)于在老年前列腺癌根治術(shù)后下肢靜脈血栓中應(yīng)用該護(hù)理方式的研究較少。本研究觀察不同治療方法對(duì)老年前列腺癌患者，下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果和對(duì)凝血指標(biāo)的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院2013年6月至2016年12月96例老年前列腺癌根治術(shù)患者，并隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組45例，年齡61～79〔平均(70.54±8.12)〕歲，平均病程(3.43±1.21)年，合并糖尿病者34例，合并高血壓者23例，合并心血管疾病12例，臨床腫瘤T1期20例，T2期25例。治療組51例，年齡62～78〔平均(71.04±8.14)〕歲，平均病程(3.17±1.31)年，合并糖尿病者35例，合并高血壓者21例，合并心血管疾病者15例，臨床腫瘤T1期者28例，T2期23例。兩組年齡、病程和分期等一般臨床資料無(wú)顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。所有患者在臨床試驗(yàn)開始前知悉臨床方案，簽署知情同意書。本研究的臨方案得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，可以在本醫(yī)院進(jìn)行研究。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①超聲診斷發(fā)現(xiàn)患者的靜脈管腔內(nèi)發(fā)生血栓回聲；②多普勒超聲顯示下肢深靜脈管壁粗糙，管腔狹窄閉塞，在遠(yuǎn)心端靜脈和栓塞處擴(kuò)張，加壓不發(fā)生變形。在完全閉塞和近心端處沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)，在側(cè)支循環(huán)血流量會(huì)增加；③在下肢的深靜脈急性栓塞處，會(huì)發(fā)現(xiàn)部分血栓回聲較低，甚至無(wú)任何回聲，增大壓力后不變形，不壓癟；④血流頻譜沒(méi)有期相性改變，乏氏反應(yīng)降低，且發(fā)現(xiàn)在擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增加或消失。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲；對(duì)麻醉藥物不過(guò)敏；患者在治療前診斷為前列腺癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肝腎等重要器官的嚴(yán)重?fù)p傷疾??；有其他前列腺疾病；有精神類疾病，依從性較差，不能配合醫(yī)護(hù)人員完成治療；有其他的下肢血管性疾病；有血液病或其他凝血異常疾病。

1.2方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療方法：術(shù)后應(yīng)當(dāng)向患者認(rèn)真講解靜脈血栓的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防，讓患者知道深靜脈血栓是如何產(chǎn)生的，要如何預(yù)防。重點(diǎn)講解如何進(jìn)行床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和在根治術(shù)后的早期下床活動(dòng)。在術(shù)后要如何合理飲水和飲食，配合健康規(guī)律的生活習(xí)慣。告知患者家屬如何檢查血栓的臨床癥狀。治療組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用間歇性充氣壓力泵的治療方法。在術(shù)后2 h內(nèi)采用該壓力泵，在使用之前應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查壓力泵的壓力是否正常，壓力泵有沒(méi)有磨損情況，接口是否連接正常，電源連接是否正常。將腿套套與下肢，并將膝蓋的部位露出，打開壓力泵，設(shè)置合適參數(shù)進(jìn)行治療，在半小時(shí)后將設(shè)備管關(guān)閉，約1 h后將設(shè)備打開，重復(fù)上述操作24 h。在治療過(guò)程中紅應(yīng)當(dāng)時(shí)刻觀察患者的臨床生命體征，發(fā)現(xiàn)任何不良癥狀應(yīng)當(dāng)停止治療。

1.3觀察指標(biāo) 采用多普勒超聲診斷患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況。線陣探頭觀測(cè)下肢髂外靜脈，股深靜脈和腘靜脈，股總靜脈的管徑和流速。采用全自動(dòng)分析儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù)，全自動(dòng)血液凝固分析儀測(cè)定纖維蛋白原和D-二聚體。凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間采用試劑盒測(cè)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組下肢靜脈血栓發(fā)生率比較 治療后對(duì)照組下肢靜脈血栓的發(fā)生數(shù)為6例(13.33%)，治療組發(fā)生數(shù)為1例(2.00%)。治療組的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=8.43,P=0.02)。

2.2兩組靜脈管徑比較 兩組術(shù)后即刻管徑無(wú)顯著差異(P>0.05)，在術(shù)后120 h后發(fā)現(xiàn)，兩組髂外靜脈、股深靜脈和腘靜脈無(wú)顯著差異，治療組股總靜脈管徑顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)后不同時(shí)間的靜脈管徑無(wú)顯著性差異，治療組的髂外靜脈，股總靜脈和股深靜脈的管徑在術(shù)后120 h顯著小于術(shù)后即刻(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組靜脈流速比較 兩組術(shù)后即刻流速無(wú)顯著差異，在術(shù)后120 h后發(fā)現(xiàn)，兩組髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈和腘靜脈的流速也無(wú)顯著差異(P>0.05)。對(duì)照組和治療組的髂外靜脈術(shù)后120 h的流速顯著低于術(shù)后即刻(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4兩組凝血指標(biāo)比較 治療后，治療組血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原和D-二聚體顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表1 兩組靜脈管徑比較

與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)同部位比較：1)P<0.05；與同期術(shù)后即刻比較：2)P<0.05

表2 兩組靜脈流速比較

與同組術(shù)后即刻比較：1)P<0.05

表3 兩組凝血指標(biāo)比較

3 討 論

老年前列腺癌是一種發(fā)病率極高的癌癥，且發(fā)病率越來(lái)越高，該病隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病的可能性越高。臨床治療主要采用手術(shù)根治法，如常規(guī)的手術(shù)治療，激光治療和微創(chuàng)治療，其中常規(guī)治療中的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的應(yīng)用較為廣泛，在手術(shù)過(guò)程中因?yàn)榛颊呖赡芫哂心挲g大，血黏度較高和血管壁粥樣硬化等原因而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的發(fā)生〔9，10〕。深靜脈血栓是指在血管中出現(xiàn)了血液凝塊，血液的正常流動(dòng)被阻礙。在血管中如果出現(xiàn)大量血液凝塊可能會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，從而誘發(fā)血栓性心臟病，威脅生命安全。故老年前列腺癌患者手術(shù)完成后一般會(huì)采用預(yù)防措施，減少深靜脈血栓的發(fā)生〔11～13〕。

在臨床上間歇性充氣壓力泵的使用范圍較為廣泛，該治療措施的預(yù)防效果較好。間歇性充氣壓力泵的作用機(jī)制是模仿下肢機(jī)體的活動(dòng)，若患者的腿部肌肉運(yùn)動(dòng)后，將會(huì)使下肢的靜脈發(fā)生壓迫感，壓迫肌肉收縮，發(fā)揮肌肉泵對(duì)靜脈血液的回流作用，在下肢靜脈中血液會(huì)產(chǎn)生回流，進(jìn)而減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。該設(shè)備是在下肢套上充氣腿套，在腿套中加壓吹起，反復(fù)進(jìn)行，在下肢的不同部位加不同的壓力，其中在腳踝處加上45 mmHg壓力，在小腿處加以35 mmHg壓力，在大腿處加以50 mmHg壓力。在加壓的過(guò)程中下肢的深靜脈血流會(huì)加快流動(dòng)速度，回流血流緩慢的情況得到改善，從而減少凝塊發(fā)生，起到預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果〔14，15〕。

本研究發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓采用間歇性充氣壓力泵的治療效果顯著提高，與Paiva等〔16〕的研究結(jié)果類似，該研究發(fā)現(xiàn)采用間歇性充氣壓力泵的效果高于壓力泵。本研究在流速方面與Kim等〔17〕結(jié)果相似，表明采用充氣壓力泵治療后在流速無(wú)差異，但是在兩組患者中髂外靜脈的流速不同時(shí)間有差異性。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)因?yàn)槭中g(shù)體位的影響會(huì)對(duì)腹腔和盆腔靜脈產(chǎn)生壓迫，從而可能會(huì)影響到血流速度，產(chǎn)生血液凝塊，但是在采用該間歇性充氣壓力泵后通過(guò)充氣和放氣的循環(huán)操作，刺激血流速度變快，減少凝血情況發(fā)生。

術(shù)中可能會(huì)導(dǎo)致血管發(fā)生破損創(chuàng)傷，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)生凝血機(jī)制，防止出血癥狀，從而導(dǎo)致血小板數(shù)增多，發(fā)生凝塊情況。本研究發(fā)現(xiàn)治療組血小板的數(shù)量顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明壓力泵可以減少出血后血小板增多的情況。另外若手術(shù)中血管內(nèi)膜發(fā)生破損，就會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮膠原和纖維保留，內(nèi)源性凝血指標(biāo)如纖維蛋白原顯著升高，從而會(huì)加快血小板的聚集，血栓的發(fā)生率變高。D-二聚體是由交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生，是表示血栓形成和溶解的重要指標(biāo)〔18，19〕。在術(shù)后采用間歇性充氣壓力泵可以對(duì)下肢進(jìn)行加壓和釋放循環(huán)，通過(guò)波動(dòng)性血流減少血液聚集，降低纖維蛋白原和D-二聚體，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。本研究結(jié)果與夏寧寧〔20〕的結(jié)果相似，表明采用充氣壓力泵后兩組患者的纖維蛋白原和D-二聚體有顯著差異。綜上所述，在老年前列腺癌根治術(shù)患者中采用間歇性充氣壓力泵治療具有較好的預(yù)防效果，可以減少血栓的產(chǎn)生，加快血流速度，減少凝血因子的產(chǎn)生，改善凝血情況。