孫凡 劉恒 付慧霄 徐倩倩 卜一 馬征 高燕軍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 承德 067000)

急性腦梗死好發(fā)于老年人群，是一種因腦組織內(nèi)部缺血而引起的神經(jīng)功能障礙性疾病，具有發(fā)病突然、病情進(jìn)展快及致殘致死率高等特點(diǎn)。在急性腦梗死發(fā)生后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血為急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化，大約8.9%的老年急性腦梗死患者可出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化〔1〕。梗死灶血管壁損傷、閉塞血管再通、血腦屏障功能障礙等均與急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生有關(guān)〔2，3〕。急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化可加重患者病情，影響患者的康復(fù)進(jìn)程，出血量大時(shí)還可危及患者的生命。因此，及早預(yù)防和積極診治有利于降低急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。本研究擬探討急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，為臨床針對性防治措施的制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2018年1月的244例急性腦梗死患者為研究對象，其中男139例，女105例，年齡52～77歲，平均(63.17±8.85)歲，體重指數(shù)(BMI)為19～27 kg/m2，平均(23.07±2.25)kg/m2，入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分9～22分，平均(14.51±5.08)分；有吸煙史94例，飲酒史102例，高血壓史122例，糖尿病史56例，冠心病史48例，心房纖顫史40例。其中34例發(fā)生急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的患者納入觀察組，210例未出現(xiàn)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的患者納入對照組。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》〔4〕進(jìn)行診斷?；颊呔鶕?jù)其臨床癥狀、病史、頭顱CT或者磁共振成像(MRI)檢查結(jié)果，明確急性腦梗死的臨床診斷。同時(shí)參照歐洲腦卒中寫作組織(ECASS)有關(guān)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。所有患者急性腦梗死后2 w內(nèi)復(fù)查頭顱CT或者M(jìn)RI，明確是否有急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化。同時(shí)排除腦出血、腦血管畸形、腦部腫瘤等其他顱內(nèi)器質(zhì)性病變的患者；排除既往有腦卒中病史、顱腦外傷史的患者；排除凝血功能障礙、肝腎衰竭等其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；排除臨床資料不完整，影響統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的患者。

1.3研究方案 由專人負(fù)責(zé)通過查閱患者的病歷資料、電話隨訪或者門診隨訪等方式，收集患者的各項(xiàng)臨床資料。包括患者的性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、心房纖顫)、入院NIHSS評分、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果〔血小板計(jì)數(shù)(PLT)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Scr)、同型半胱氨酸(HCY)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)〕、顱腦影像學(xué)表現(xiàn)(是否腦白質(zhì)疏松、梗死部位、梗死面積)、治療情況(有無抗血小板聚集治療、有無降纖治療、有無抗凝治療、有無溶栓治療)。大面積急性腦梗死為梗死灶直徑≥3 cm，且受累腦解剖部位≥2個(gè)。資料收集完畢后，由專人對資料進(jìn)行匯總和錄入，建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件，計(jì)量資料對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 觀察組有糖尿病史、心房纖顫史的比例、入院NIHSS評分、FBG、HbA1c、FIB、大面積急性腦梗死的比例均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2Logistic回歸分析 有心房纖顫史、FBG高、大面積急性腦梗死、溶栓治療是急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 單因素分析

表2 Logistic回歸分析

3 討 論

急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化是急性腦梗死常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致急性腦梗死急性期病情惡化的重要原因。臨床研究顯示，即使是出血量少的無癥狀性出血轉(zhuǎn)化也可加重腦損傷，不利于患者病情康復(fù)〔6〕。急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明確，可能與梗死灶內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血缺氧而發(fā)生功能障礙，血管通透性改變而導(dǎo)致血管內(nèi)紅細(xì)胞外滲有關(guān)，同時(shí)也與閉塞血管再通后發(fā)生再灌注損傷及梗死灶周圍側(cè)支循環(huán)的建立和開放等有關(guān)〔7，8〕。目前臨床主要通過加強(qiáng)對急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素的干預(yù)來降低其發(fā)生率，提高臨床治療效果。

心房纖顫可使心房的附壁血栓脫落，栓子隨體循環(huán)進(jìn)入腦血管內(nèi)而發(fā)生腦栓塞。由于心源性栓子的體積較大，常導(dǎo)致腦部血管主干堵塞而發(fā)生大面積急性腦梗死。因此，心源性腦栓塞的病情較為危重，發(fā)生急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)更大。研究表明〔9〕，有心房纖顫的急性缺血性腦卒中患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的概率顯著升高。急性腦梗死患者持續(xù)高血糖狀態(tài)可增加機(jī)體糖原的無氧酵解，導(dǎo)致乳酸等酸性代謝產(chǎn)物堆積。酸性的體液環(huán)境對各種酶的活性、線粒體的功能有抑制作用，并增加基質(zhì)金屬蛋白酶-9含量。氧自由基等的生成加重梗死灶的損傷，增加出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。大面積急性腦梗死主要見于腦部主要血管的堵塞而導(dǎo)致大范圍的腦組織供血供氧中斷，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙。大血管在缺氧環(huán)境下更容易出現(xiàn)血管內(nèi)膜損傷，血管通透性增加，紅細(xì)胞外滲而發(fā)生急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化。同時(shí)，由于梗死灶內(nèi)細(xì)胞缺氧腫脹，壓迫周圍神經(jīng)組織導(dǎo)致周圍小血管因缺血缺氧、血管通透性增加而出現(xiàn)多發(fā)點(diǎn)狀或者片狀的小出血灶〔11〕。文獻(xiàn)報(bào)道〔12〕，高達(dá)36.17%的大面積急性腦梗死患者出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化。這也提示大面積急性腦梗死病例的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)很高，臨床應(yīng)高度警惕，慎重使用溶栓等措施，盡量降低出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率。溶栓治療是治療血栓性疾病的重要方法，可有效恢復(fù)栓塞部位的血流灌注，臨床常用于急性腦栓塞、急性心肌梗死等疾病的治療。然而，溶栓治療也存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，報(bào)道顯示〔13〕，16.4%的急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。梗死灶內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)發(fā)生缺血缺氧損傷，溶栓的血流再通可因血液外滲而發(fā)生出血。另外，梗死灶內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞缺氧凋亡后可釋放大量氧自由基，促使局部發(fā)生氧化應(yīng)激損傷。溶栓后的再灌注損傷可增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重血管基底膜的損傷和增加出血的風(fēng)險(xiǎn)〔14，15〕。因此，在應(yīng)用溶栓治療時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握溶栓治療的適應(yīng)證，以降低急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，有心房纖顫史、FBG高、大面積急性腦梗死、溶栓治療均可增加急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)充分重視急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的防治，以改善患者的預(yù)后。