黃銘 黃偉 昌震

(江南大學附屬醫(yī)院 無錫市第三人民醫(yī)院急診科，江蘇 無錫 214000)

高血壓腦出血(HICH)系患者在高血壓及腦血管粥樣硬化背景下腦內(nèi)血管破裂引發(fā)的出血，為心腦血管系常見的病種。有資料統(tǒng)計〔1〕：HICH占急性腦出血20%～30%，老年人群高發(fā)，致死致殘率一直居高不下。手術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓、緩解繼發(fā)性水腫對腦組織的壓迫在HICH患者搶救中較為關(guān)鍵。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)為神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中的糖酵解代謝酶，對神經(jīng)元細胞損傷有較高的敏感性及特異性。D-二聚體(D-D)是纖維蛋白單體交聯(lián)水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，為血液高凝及繼發(fā)性纖溶亢進的標志物。本研究主要探討老年HICH患者NSE、D-D的動態(tài)監(jiān)測在術(shù)后預后評估的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2016年3月至2018年3月江南大學附屬醫(yī)院80例臨床確診的老年HICH患者為研究對象設(shè)為HICH組，男56例，女24例，男女比例2.33∶1，年齡61～83歲，平均(69.4±8.6)歲，丘腦小腦出血28例，基底節(jié)出血27例，腦葉實質(zhì)出血25例，并選擇同期48例健康體檢老年人為對照組，男27例，女21例，年齡60～85歲，平均(69.9±8.8)歲，兩組研究對象在年齡、性別構(gòu)成上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準。研究對象及其家屬享有知情權(quán)。

1.2診斷及納入標準 HICH診斷遵照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010版)》相關(guān)診斷標準〔2〕，患者具備影像學診斷支持，既往有高血壓史，首次發(fā)病，發(fā)病至入院時間不超過3 h，伴不同程序認知障礙，注意排除有精神病史及顱內(nèi)腫瘤、感染、中毒性腦病導致的認知功能障礙患者。

1.3研究方法 收集研究對象一般基本資料，術(shù)后1個月對所有患者行格拉斯哥預后評分(GOS)，死亡(1分)；植物人(2分)；重度病殘，生活不能自理，意識清楚(3分)；中度病殘，生活可自理(4分)；恢復較好，輕度神經(jīng)功能障礙，正常生活(5分)；根據(jù)GOS評分進行分組：4～5分為預后良好組(41例)、3分為重度殘疾組(24例)；1～2分為預后惡劣組(15例)，比較各組術(shù)前、術(shù)后1 d、5 d NSE及D-D的變化特點。

1.4實驗室檢查 各組研究對象于術(shù)前、術(shù)后1 d、5 d清晨空腹取血送檢，NSE采用電化學發(fā)光法檢測，電化學發(fā)光儀為羅氏公司COBAS6000，試劑使用羅氏公司配套產(chǎn)品，D-D采用免疫比濁法，儀器為東亞CA1500，使用東亞公司配套試劑，當日室內(nèi)質(zhì)量控制保證結(jié)果的有效性。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0進行t檢驗、方差分析、SNK-q法。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前HICH組與對照組NSE、D-D血清濃度比較 術(shù)前HICH組NSE、D-D血清濃度均顯著高于對照組(P<0.001)。見表1。

2.2不同轉(zhuǎn)歸HICH患者血清NSE監(jiān)測情況比較 預后良好組、重度殘疾組NSE術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后5 d依次降低，任意組間均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，預后惡劣組NSE術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后5 d無顯著變化，任意組間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；預后良好組、重度殘疾組及預后惡劣組術(shù)前NSE比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術(shù)后1 d及術(shù)后5 d預后良好組、重度殘疾組及預后惡劣組三組NSE比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，同一時間段NSE在預后良好組、重度殘疾組及預后惡劣組依次升高，任意組間均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

2.3不同轉(zhuǎn)歸HICH患者血漿D監(jiān)測情況比較 預后良好組、重度殘疾組D-D術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后5 d依次降低，任意組間均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，預后惡劣組D-D術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后5 d無顯著變化，任意組間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；預后良好組、重度殘疾組及預后惡劣組三組術(shù)前D-D比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術(shù)后1 d及術(shù)后5 d預后良好組、重度殘疾組及預后惡劣組NSE比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，同一時間段D-D在預后良好組、重度殘疾組及預后惡劣組依次升高，任意組間均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表3。

表1 術(shù)前HICH組與對照組NSE、D-D血清濃度比較

表2 不同轉(zhuǎn)歸高血壓腦出血患者血清NSE濃度比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與術(shù)后1 d比較：2)P<0.05；與預后惡劣組比較：3)P<0.05；與重度殘疾組比較：4)P<0.05；下表同

表3 不同轉(zhuǎn)歸高血壓腦出血患者血清D-D濃度比較

3 討 論

腦出血為高血壓較為嚴重的并發(fā)癥，高血壓導致腦內(nèi)動脈破裂出血、細小動脈因痙攣、缺血缺氧造成漏出性出血均為HICH的病理基礎(chǔ)〔3，4〕。有臨床統(tǒng)計資料顯示〔5〕：腦出血30 d內(nèi)的死亡率高達32%～50%，尤其老年人群，幸存者也將近半數(shù)生活無法自理，給社會及家庭造成了沉重的經(jīng)濟負擔?；诒ＷC神經(jīng)功能的最大程度恢復，部分學者傾向于出血6～7 h手術(shù)穿刺或開顱清除血腫〔6〕，但受制于病情仍處于進展期，臨床多選擇6～24 h作為手術(shù)穿刺治療的理想時間點〔7〕，中樞神經(jīng)損傷具有高度的可塑性，本研究著重于尋找HICH術(shù)后療效評價及預后評估指標。

NSE主要存在于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中為糖酵解代謝過程的關(guān)鍵酶，對維持神經(jīng)系統(tǒng)生理功能至關(guān)重要，其中尤以中樞神經(jīng)系統(tǒng)含量豐富，在外周血中則含量甚微。腦組織的損傷伴隨著神經(jīng)元細胞膜及血腦屏障的破壞，外周血NSE出現(xiàn)升高。有研究認為〔8，9〕：HICH神經(jīng)細胞破壞的程度與血清NSE升高程度相關(guān)，腦出血量越大，血清NSE升高越顯著。本研究對不同預后的HICH患者血清NSE進行了動態(tài)監(jiān)測，數(shù)據(jù)顯示：預后良好組血清NSE下降較快，重度殘疾組血清NSE下降較慢，預后惡劣組血清NSE則變化不明顯，提示HICH患者血清NSE下降不明顯多預示預后不良。HICH患者血清NSE的下降程度與神經(jīng)系統(tǒng)的恢復關(guān)系密切〔10，11〕。

D-D為交聯(lián)纖維蛋白水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，主要反映機體的高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進，HICH觸發(fā)高凝及繼發(fā)性纖溶亢進。有研究顯示〔12〕：腦出血患者血漿D-D在2 h內(nèi)出現(xiàn)升高，預后不良患者可出現(xiàn)血漿D-D峰值絕對數(shù)值增高，峰值延遲等情況。本研究顯示HICH患者血漿D-D均高于正常人，在不同預后的HICH患者血漿D-D動態(tài)監(jiān)測中，預后良好組血漿D-D下降較快，重度殘疾組血漿D-D下降較慢，預后惡劣組血漿D-D則變化不明顯，與NSE變化呈現(xiàn)一致性。D-D在HICH患者存在暫時性D-D升高，均為腦組織損傷引起凝血活性升高的代償性反應(yīng)〔6〕。腦組織損傷引起組織因子大量釋放入血，啟動了凝血、纖溶功能。研究證明凝血程度與纖維蛋白原降解的量與D-D血漿含量成正相關(guān)，D-D可作為腦出血腦損傷及病情嚴重程度的指標兼具靈敏與特異，D-D的快速下降多預示著HICH患者預后良好〔13，14〕。

綜上所述，HICH患者NSE及D-D的動態(tài)監(jiān)測對患者的預后評估有重要的臨床應(yīng)用價值。