方萍萍 鄭茶鳳

(南昌大學第一附屬醫(yī)院康復科，江西 南昌 330006)

據(jù)統(tǒng)計到2030年，我國將有3 177萬人患有腦卒中，腦卒中目前已經(jīng)成為疾病致殘率和致死率的首位原因〔1,2〕。吞咽障礙作為腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達51%～73%〔3〕，易引起患者嗆咳、誤吸造成吸入性肺炎甚至窒息，且會影響患者進食，造成營養(yǎng)不良等〔4,5〕，嚴重影響患者的康復結局及加重患者的經(jīng)濟負擔。有研究表明對吞咽障礙患者進行早期評估與分級管理不僅能改善患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀況，而且能夠降低患者誤吸的風險、提高患者的康復效果、進而提高患者的生存質(zhì)量等〔6～9〕。本研究旨在探討基于指南構建的腦卒中吞咽功能早期評估與分級管理方案。對腦卒中患者吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1獲取腦卒中吞咽功能早期評估和分級管理的最佳證據(jù) 本研究參照約翰霍普金斯循證護理模型〔10〕，尋找腦卒中吞咽功能早期評估和分級管理的最佳證據(jù)，并將證據(jù)進行轉化，制定審慎、明確、明智的管理方案。具體過程如下：①確定循證主題；②組建循證小組：成員包括接受循證培訓并獲得證書的碩士研究生1名，康復?？谱o士2名、康復護理管理者1名及治療師、醫(yī)生、康復臨床護士各1名；③獲取證據(jù)：以“腦卒中”、“吞咽障礙”、“評估”、“管理”、“指南”、“stroke”、“management” 、“assessment”、“dysphagia”、“swallowing”、“guideline”、“best practice”為檢索詞制定相應的檢索策略，在Cochrane Library、 JBI、PubMed、Web of Science、OVID、萬方、CNKI等數(shù)據(jù)庫檢索；④最終納入7個指南〔11～17〕，其中6個國外指南，1個國內(nèi)指南，均為腦卒中康復指南；⑤證據(jù)綜合：納入的指南均推薦對腦卒中患者進行早期吞咽篩查，其中3個指南〔11,13,15〕推薦在入院的24 h內(nèi)完成吞咽篩查；4個指南〔11,12,14,16〕推薦吞咽篩查的時機是給予食物，飲料或口服藥物之前；指南均推薦經(jīng)過培訓的專業(yè)人員采用經(jīng)過驗證的篩查工具進行患者的吞咽功能的篩查，其中3個指南〔14,16,17〕指出飲水試驗應作為腦卒中患者誤吸危險篩選方法中的一部分；吞咽不安全的患者應該進一步進行吞咽評估，包括床旁檢查和儀器檢查；對吞咽障礙的患者可采用代償方法，如調(diào)整體位、治療性手法、食物調(diào)整和流質(zhì)飲食等以保證安全的吞咽運動〔11,15,17〕；對于不能安全吞咽的患者，應使用鼻胃管進行短期營養(yǎng)支持〔16,17〕；吞咽困難患者應執(zhí)行口腔衛(wèi)生管理方案，降低腦卒中后吸入性肺炎的危險〔15～17〕。

1.2研究對象 按照入院順序，選取2017年7～12月收治南昌大學第一附屬醫(yī)院康復科并符合納入標準的60例腦卒中患者作為對照組，實施康復科常規(guī)護理，包括吞咽功能的評估、口腔護理、飲食指導、康復功能訓練等；選取2018年1～6月收治南昌大學第一附屬醫(yī)院康復科并符合納入標準的60例腦卒中患者作為干預組，在康復護理常規(guī)基礎上實施腦卒中吞咽功能早期評估和分級管理方案。納入標準：①均符合全國第六次腦血管病學術會議通過的診斷標準，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實為腦卒中〔18〕；②意識清楚，生命體征平穩(wěn)；③病程≤30 d；④患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書；排除標準：①嚴重心、肝、腎等臟器疾??；②病情危重；③既往有精神病病史、癡呆病史患者；兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3腦卒中患者早期評估與分級管理干預方案 (1)評估與篩查：患者入科24 h內(nèi)由康復?？谱o士采用進食評估問卷(EAT-10)，總分在3分及以上的視為吞咽功能異常，則進一步進行洼田飲食試驗。洼田氏飲水試驗方法〔19〕讓患者取坐位或高于30°的半臥位，給予30 ml溫水，讓其“像平時一樣喝下”，觀察患者飲水經(jīng)過。將吞咽障礙分成5級，Ⅰ級：在5 s內(nèi)1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上喝完,且有嗆咳；Ⅴ級：明顯嗆咳，難以全部喝完。Ⅰ級為正常；Ⅱ級為可疑，Ⅲ級以上為異常?？梢珊彤惓５幕颊邉t由醫(yī)生實施床旁檢查，其中由言語治療師對其進行容積-黏度測試(V-VST)評估，V-VST主要用于吞咽障礙安全性和有效性的風險性評估，測試時選擇少量(5 ml)、中量(10 ml)、多量(20 ml)，稠度分為低稠度(水樣)、中稠度(濃糊狀)、高稠度(布丁狀)，按照不同組合，完整測試共需9口食，觀察患者吞咽的情況，根據(jù)安全性和有效性的指標判斷進食有無風險。若有必要進行儀器檢查，則由主管醫(yī)生和影像科醫(yī)生溝通合作完成。最后醫(yī)生和言語治療根據(jù)患者的吞咽功能將患者分為吞咽正常、吞咽障礙、吞咽不安全，并在床尾懸掛綠色、黃色、紅色指示牌提醒責任護士。(2)攝食指導：吞咽正?；颊邉t正常攝食，責任護士患者的飲食醫(yī)囑及喜好，合理地給患者進行健康指導；吞咽障礙患者則采取代償性經(jīng)口進食，由科室的?？谱o士為患者提供飲食指導及訓練，①幫助患者選擇合適的餐具、食物及指導患者食物的一口量，選擇匙面小、難以粘上食物、柄長、柄粗的湯匙杯，選杯口不接觸鼻部的杯子碗或廣口平底瓷碗等，同時可選用防滑墊；食物盡量選擇密度均勻、黏度適當(如蛋羹、嬰兒米粉糊、藕粉)、不易松散，通過咽部時易于變形且不易殘留的，盡量避免入口易粘、松脆、需咀嚼、有骨頭及混合質(zhì)地的食物，若經(jīng)評估后患者吞咽障礙有明顯改善后，指導患者過渡到軟食，甚至普通飲食和液體食物?？祻妥o士根據(jù)言語治療師的V-VST指導患者進食的一口量；②提供舒適的進食環(huán)境，提醒患者進食過程中避免與人聊天、說笑、鼓勵患者用健側進食；③體位指導，能坐起來的患者盡量坐起，不能坐起的患者床頭抬高至少30°且頭頸稍前傾，若喂食則喂食者需與患者同高或稍微低于患者的視線水平；吞咽不安全的患者則留置胃管經(jīng)胃管注食，責任護士做好鼻飼飲食的安全指導及飲食宣教，治療師對患者進行吞咽功能的訓練。(3)生活指導：經(jīng)日常生活自理能力評估為重度依賴的患者則由護士每日2次執(zhí)行口腔護理，輕、中度依賴的患者則每日2次自己刷牙。(4)動態(tài)評估：每周監(jiān)測患者的體重、體重指數(shù)(BMI)、吞咽情況、口腔情況等。

1.4效果評價

1.4.1吞咽功能改善療效評價 兩組在入院24 h內(nèi)和治療30 d后，采用洼田飲水試驗評價患者的吞咽功能。療效評價：①痊愈，吞咽困難消失，飲水試驗評定Ⅰ級；②顯效，吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定提高2個級別；③好轉，吞咽困難改善，飲水試驗提高1個級別；④無效，吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定無變化。

1.4.2誤吸及住院期間吸入性肺炎的發(fā)生率 腦卒中后吸入性肺炎的診斷標準〔6〕:有誤吸史，X線胸片有肺紋理改變或新發(fā)病灶，并伴有以下表現(xiàn)之一者。①體溫≥ 37.5℃；②咳膿痰或痰量明顯增多；③肺部出現(xiàn)濕性啰音和(或)肺實變體征；④外周血白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高。比較兩組患者住院期間誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生情況。

1.4.3患者滿意度調(diào)查 采用康復科自制的患者滿意度表調(diào)查于患者治療30 d后對兩組患者進行評價，比較兩組對護理工作的滿意度。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2、t檢驗、Mann-Whitney檢驗。

2 結 果

2.1兩組吞咽功能改善療效 兩組入院時洼田飲水試驗評級情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療30 d后兩組洼田飲水試驗評級情況，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。治療后干預組吞咽功能改善總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.2兩組吸入性肺炎的發(fā)生率 對照組中吸入性肺炎的發(fā)生率明顯高于干預組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗評級情況〔n(%)，n=60〕

表3 兩組吞咽功能改善療效的比較〔n(%),n=60〕

表4 兩組吸入性肺炎發(fā)生率的比較〔n(%),n=60〕

2.3兩組滿意度比較 干預組總體滿意率96.7%明顯高于對照組(86.7%，χ2=3.927，P=0.048)。

3 討 論

研究〔20,21〕表示根據(jù)患者吞咽功能提供個性化的護理，但具體的操作標準不得而知，部分研究提倡吞咽障礙的分級管理，但分級的標準各異。莫海花等〔22〕采用洼田飲水試驗對吞咽障礙患者進行分級，Ⅰ～Ⅱ級為輕度吞咽障，Ⅲ級為中度吞咽障礙，Ⅳ～Ⅴ級為重度吞咽障礙；黃惠霞等〔23〕根據(jù)患者是否能夠進口進食劃分吞咽障礙等級；劉萍等〔9〕根據(jù)才藤氏吞咽障礙7級評分法劃分患者吞咽障礙的程度。洼田飲水試驗具有較高的靈敏度，且操作簡單，患者易耐受，多個指南推薦其作為吞咽篩查的一部分，研究表明洼田飲水試驗和EAT-10可提高篩查試驗的敏感性和特異性〔24〕。

本研究結果表明早期評估與分級管理方案能夠改善患者的吞咽功能，與莫海花等〔22〕、劉萍等〔9〕研究結論一致。研究證實腦卒中后吞咽障礙是導致吸入性肺炎的獨立危險因素〔25〕。本研究中干預組患者鼓勵自我管理，根據(jù)患者的生活自理能力評分，重度的患者由護士進行每天2次的口腔護理，但是輕、中度的患者則鼓勵患者刷牙或家屬給患者刷牙，而且由?？谱o士進行攝食指導，可以有效地減少患者咽部食物的殘留，維持口腔的清潔，避免痰液的淤積，均有利于預防吸入性肺炎。分級管理方案的有效與前期最佳證據(jù)的檢索和實施過程中多學科合作密不可分，干預方案實施過程中充分體現(xiàn)多學科團隊合作，中國吞咽障礙評估與治療專家共識〔4〕指出篩查和評估不只是篩查有無吞咽障礙，更重要的是評估吞咽安全性和有效性方面存在的風險及其程度，僅靠護士的篩查是遠遠不夠的，因此需要團隊的合作，本研究中護士主要負責腦卒中患者的篩查，治療師和醫(yī)生負責患者誤吸風險的判斷，綜合團隊的評估結果對患者進行吞咽障礙分級，管理過程中護士主要負責患者基本情況的監(jiān)測、生活指導和攝食指導等，治療師負責患者吞咽功能的康復，醫(yī)生負責患者病情的治療及并發(fā)癥的預防等。

綜上，本研究以循證為依據(jù)構建的腦卒中吞咽障礙早期評估與分級管理方案，強調(diào)對所有入科患者實施吞咽篩查，將多學科團隊合作模式貫穿于患者的評估與分級管理過程中，能夠有效改善患者的吞咽功能，保障患者安全進食，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，另可以降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率，對縮短患者的住院時間，節(jié)約患者的醫(yī)療成本具有重要意義。