劉欣娉 鄭慧 段開誠 朱鳳琴 李金民

(安徽醫(yī)科大學(xué) 1第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，安徽 合肥 230022；2附屬阜陽醫(yī)院超聲診斷科)

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的發(fā)展和應(yīng)用，急性心肌梗死患者死亡率有明顯降低，但是冠狀動脈事件發(fā)病率以及心肌梗死再發(fā)生率仍持續(xù)升高〔1〕。急性心肌梗死后左心室重構(gòu)指的是心肌缺血損傷后導(dǎo)致左心室形態(tài)及大小出現(xiàn)改變，是急性心肌梗死患者發(fā)生心血管事件的重要因素〔2，3〕。因此對于急性心肌梗死PCI術(shù)后早期預(yù)測左心室重構(gòu)對臨床治療方案的選擇及改善患者預(yù)后方面有著重要的臨床價(jià)值〔4〕。超聲心動圖由于其操作簡便已被廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死PCI術(shù)后患者預(yù)后預(yù)測中，但是傳統(tǒng)的超聲心動圖檢測方法如心室容積、心臟功能等指標(biāo)所提供的預(yù)測信息有限〔5〕。近年來，斑點(diǎn)追蹤超聲心動圖被逐漸用于急性心肌梗死患者左心室重構(gòu)及心力衰竭預(yù)測，但是對于該技術(shù)中哪項(xiàng)指標(biāo)更為準(zhǔn)確仍存在較大爭議〔6，7〕。本研究探討斑點(diǎn)追蹤超聲心動圖對老年急性心肌梗死PCI術(shù)后左心室重構(gòu)的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年9月至2018年9月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的首次急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)老年患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診的STEMI患者；②年齡≥60歲；③單支病變；④行急診PCI術(shù)；⑤胸痛發(fā)作至就診時(shí)間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動性出血；②合并心力衰竭、心律失常及心源性休克等相關(guān)并發(fā)癥；③起搏器術(shù)后；④有溶栓、除顫及其他有創(chuàng)性操作；⑤超聲圖像質(zhì)量嚴(yán)重影響分析結(jié)果；⑥隨訪不足12個(gè)月死亡者。

1.2方法 納入患者經(jīng)患者及其家屬同意后采取急診PCI，患者入院36 h內(nèi)及PCI術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行超聲心動圖檢查，采用Philips IE Elite彩色超聲儀，患者取左側(cè)臥位，行多切面掃查；將患者左心室壁分成16個(gè)階段并根據(jù)其運(yùn)動情況進(jìn)行評分，計(jì)算室壁運(yùn)動積分指數(shù)(WMSI)；采用改良Simpsom法測量患者左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)，并計(jì)算患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；WMSI，1分為室壁運(yùn)動正常，2分為室壁運(yùn)動減弱，3分為室壁運(yùn)動消失，4分為室壁矛盾運(yùn)動。常規(guī)測量患者二尖瓣口血流E峰高度、減速時(shí)間(DT)及左心室側(cè)壁二尖瓣環(huán)脈沖組織多普勒e′峰高度，計(jì)算二尖瓣血流圖E峰與二尖瓣環(huán)脈沖組織多普勒e′峰(E/e′)比值，以評價(jià)患者左心室舒張功能。應(yīng)用Philips公司QLAB13.0分析軟件進(jìn)行處理獲得斑點(diǎn)追蹤超聲心動圖。在上述獲取的切面上手工勾畫心內(nèi)膜輪廓，隨后由軟件自動追蹤心動周期中心肌運(yùn)動軌跡，并按照18節(jié)段模型生成心臟各方向應(yīng)變參數(shù)。取18節(jié)段應(yīng)變數(shù)值平均值，作為左心室整體應(yīng)變參數(shù)，包括左心室整體環(huán)周應(yīng)變(GCS)、整體經(jīng)向應(yīng)變(GRS)及整體縱向應(yīng)變(GLS)。此外，測量收縮期左心室GRS峰值，然后于等容舒張期至二尖瓣開放后50～70 ms測量收縮后應(yīng)變峰值，兩者差值絕對值為左心室收縮后收縮指數(shù)(PSI)。

1.3隨訪 患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，隨訪時(shí)再次行超聲心動圖檢查，測量各階段LVESV及WMSI，左心室重構(gòu)定義為LVESV較極基線水平增加>15%。根據(jù)患者是否發(fā)生左心室重構(gòu)，將其分為左心室重構(gòu)組及無左心室重構(gòu)組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，對可能影響患者PCI術(shù)后左心室重構(gòu)的各因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，并應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析斑點(diǎn)追蹤技術(shù)超聲心動圖各指標(biāo)對患者PCI術(shù)后左心室重構(gòu)預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1隨訪結(jié)果 在104例患者中，發(fā)生左心室重構(gòu)患者49例(47.12%)，未發(fā)生左心室重構(gòu)患者55例(52.88%)。

2.2左心室重構(gòu)單因素分析 高血壓、壞死心肌百分比、再灌注損傷、E/e′比值、MWSI、LVEF、GCS、GRS、GLS與患者左心室重構(gòu)密切相關(guān)(P<0.05)，見表1。

2.3左心室重構(gòu)多因素Logistic回歸分析 對上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的各因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，壞死心肌百分比、GCS、MWSI、GLS、GRS及E/e′進(jìn)入回歸模型(P<0.05)，為影響患者左心室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 左心室重構(gòu)單因素分析

表2 左心室重構(gòu)多因素Logistic回歸分析

2.4ROC曲線分析各指標(biāo)對患者左心室重構(gòu)預(yù)測價(jià)值 采用ROC曲線分析上述各指標(biāo)對患者左心室重構(gòu)預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示，壞死心肌百分比、GCS、MWSI、GLS、GRS及E/e′對左心室重構(gòu)的曲線下面積分別為0.802、0.793、0.754、0.738、0.702、0.695，其中壞死心肌百分比與GCS對左心室重構(gòu)的預(yù)測價(jià)值最高。見圖1。

圖1 ROC曲線分析各指標(biāo)對患者左心室重構(gòu)預(yù)測價(jià)值

3 討 論

急性心肌梗死患者在心肌梗死發(fā)生后由于受到梗死區(qū)域運(yùn)動障礙的影響，左心室收縮功能明顯減低，在維持和滿足循環(huán)血供需求的基礎(chǔ)下，未梗死心肌代償性運(yùn)動顯著增強(qiáng)，彌補(bǔ)心肌梗死對機(jī)體心臟泵血的影響〔8，9〕。而這種心肌運(yùn)動的代償性增強(qiáng)與梗死心肌的運(yùn)動障礙之間形成了明顯對比，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)左心室運(yùn)動不協(xié)調(diào)〔10〕。而機(jī)體這種長時(shí)間的代償作用導(dǎo)致左心室心肌不均勻性負(fù)性重構(gòu)，心腔逐漸擴(kuò)大，心腔內(nèi)的容量負(fù)荷也明顯增大，左心室泵血難度也逐漸增加，最終可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不可逆的充血性心力衰竭，從而嚴(yán)重影響心肌梗死患者臨床預(yù)后〔11，12〕。因此，對于急性心肌梗死PCI術(shù)后患者，準(zhǔn)確評價(jià)和判斷患者左心室重構(gòu)的發(fā)生與進(jìn)展，為臨床擬定和調(diào)整治療方案提供更為有利的價(jià)值，從而有助于患者臨床預(yù)后的改善〔13〕。

評價(jià)心肌是否存活主要通過心肌細(xì)胞代謝、心肌血流灌注及室壁運(yùn)動改善，常用的方法包括單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(SPECT)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)、負(fù)荷超聲等。其中PET及SPECT可同時(shí)檢測患者心肌灌注及代謝情況，從而反映心肌細(xì)胞血流量及細(xì)胞活力，但是由于受糖代謝的影響，且檢查技術(shù)成本高，檢查費(fèi)用昂貴，因此阻礙了它們的廣泛運(yùn)用〔14，15〕。超聲心動圖在心臟腔室大小與左室重構(gòu)評價(jià)上有著獨(dú)特優(yōu)勢，能夠測量出左室大小及變化，是目前普遍認(rèn)為評價(jià)左心室重構(gòu)較好的影像學(xué)方式之一〔16〕。斑點(diǎn)追蹤超聲心動圖檢查便捷、費(fèi)用低、時(shí)間短，可在床旁檢查，并在隨訪中可多次檢查；無須使用造影劑、放射性示蹤劑，避免輻射、對腎功能的損害及藥物不良反應(yīng)等；可定量測得應(yīng)變參數(shù)，重復(fù)性好，對觀察者經(jīng)驗(yàn)要求低且主觀性小〔17，18〕。

本研究結(jié)果顯示GCS與心肌壞死百分比對左心室重構(gòu)的預(yù)測價(jià)值最高。在心力衰竭患者中，GCS穩(wěn)定被認(rèn)為是同步化治療后左心室容積縮小及LVEF上升的重要預(yù)測因子，而當(dāng)GCS下降時(shí)預(yù)示著疾病晚期，心功能處于無法逆轉(zhuǎn)狀態(tài)〔19，20〕。綜上所述，斑點(diǎn)追蹤超聲心動圖可預(yù)測老年急性心肌梗死PCI術(shù)后左心室重構(gòu)，在應(yīng)變參數(shù)中，GCS是預(yù)測患者左心室重構(gòu)較為理想的指標(biāo)之一。