劉左玲

(廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科,廣東 湛江 524003)

急性冠脈綜合征(ACS)是一種臨床發(fā)病率較高的心血管急癥，其發(fā)病基礎(chǔ)是冠脈斑塊為不穩(wěn)定粥樣改變，形成易損斑塊，在某種誘因下突發(fā)破裂，導(dǎo)致血小板聚集、凝血系統(tǒng)激活，形成血栓，冠脈血供中斷。國(guó)內(nèi)外臨床指南均要求盡快予以ACS患者阻塞血管再通，而急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)已被廣泛證實(shí)臨床療效顯著，再通率較高。但是臨床也發(fā)現(xiàn)部分ACS患者盡管及時(shí)予以PCI再通血管，但是術(shù)后短期發(fā)生主要不良心臟事件(MACE)，導(dǎo)致預(yù)后結(jié)局不佳〔1〕。因此探討準(zhǔn)確度較好且簡(jiǎn)便的指標(biāo)，及早辨別高危的ACS患者，給予個(gè)體化治療及隨訪方案，以此降低ACS患者術(shù)后MACE發(fā)生的概率〔2，3〕。盡管已有大量實(shí)驗(yàn)探索性研究了許多生物標(biāo)記物，然而臨床價(jià)值仍難以令人滿(mǎn)意。由于ACS患者局部心肌壞死病灶會(huì)導(dǎo)致心臟交感神經(jīng)活性顯著提高，可能會(huì)導(dǎo)致心臟神經(jīng)電活動(dòng)紊亂，引起嚴(yán)重惡性心律失常。而心率變異性(HRV)是臨床評(píng)估心臟自主神經(jīng)狀況最為常用的指標(biāo)，因此本研究探討HRV對(duì)ACS患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床更好診治高危ACS患者提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年1月至2016年12月廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院108例住院接受PCI術(shù)后的ACS患者，男64例，女44例，平均年齡(63.4±4.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)的《急性冠脈綜合征診療指南》中的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②年齡<70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有急性心源性休克、室性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭等心臟疾?。虎诤喜⒂懈文I等嚴(yán)重臟器功能不全及甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾??；③不能堅(jiān)持隨訪。本研究所有ACS患者或家屬在PCI術(shù)后取得研究知情同意書(shū)，研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2分組 納入研究的ACS患者依據(jù)預(yù)后情況分為對(duì)照組(46例)，PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生MACE；研究組62例，PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE。兩組年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、既往內(nèi)科疾病史等臨床因素?zé)o顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.3主要生化指標(biāo)檢測(cè) ACS患者均在PCI術(shù)后第二日空腹抽取肘靜脈血3～4 ml，檢測(cè)并記錄主要生化指標(biāo)，包括：三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.4HRV檢測(cè) 本研究應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀(購(gòu)自美國(guó)DMS公司)對(duì)兩組患者PCI術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)均為PCI術(shù)后72 h，具體為先予以常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，再按照操作規(guī)范于患者胸前放置7枚電極，不間斷連續(xù)記錄24 h，囑患者記錄日?；顒?dòng)的主要事件。應(yīng)用設(shè)備配套的三通道心電分析系統(tǒng)對(duì)患者心電數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，記錄竇性心搏(N-N)間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、5 min竇性N-N間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰N-N間期之差大于50 ms數(shù)占總數(shù)的百分比(pNN50)、極低頻功率(VLF)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)。

表1 兩組一般資料比較

1.5冠狀動(dòng)脈Gensini病變程度評(píng)分 本研究應(yīng)用冠狀動(dòng)脈Gensini病變程度評(píng)分〔4〕對(duì)冠脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者PCI術(shù)前冠脈造影情況予以定量分析，具體為：①按照狹窄程度予以基礎(chǔ)分：狹窄程度≤25%計(jì)1分、26%～50%計(jì)2分、51%～75%計(jì)4分、76%～90%計(jì)8分、91%～99%計(jì)16分、100%計(jì)32分；②按照病變部位予以權(quán)重：左主干病變權(quán)重為5、左前降支近段權(quán)重2.5、左回旋支近段權(quán)重2.5、左前降支中段得分權(quán)重1.5、左前降支遠(yuǎn)段得分權(quán)重1、第一對(duì)角支權(quán)重1、左回旋支遠(yuǎn)段和后降支均權(quán)重1、右冠近中遠(yuǎn)段和后降支均權(quán)重1、第二對(duì)角支權(quán)重0.5、后側(cè)支權(quán)重0.5。不同節(jié)段冠脈及分支的狹窄程度基礎(chǔ)分乘以病變部位權(quán)重之和，即為該患者冠脈Gensini病變程度評(píng)分。分值越高，冠脈病變程度越嚴(yán)重。

1.6預(yù)后結(jié)局指標(biāo) 兩組ACS患者出院均醫(yī)囑隨訪1年，間隔1個(gè)月，采取門(mén)診或電話方式隨訪。記錄兩組發(fā)生MACE事件的時(shí)間及處置方式，本研究設(shè)定MACE為心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常等。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Pearson直線相關(guān)分析各HRV主要指標(biāo)與冠脈病變程度積分的相關(guān)性。應(yīng)用多元Logistic回歸分析影響ACS患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組主要生化指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，研究組一般觀察指標(biāo)FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C及HbA1c差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組HRV主要指標(biāo)水平比較 研究組SDNN、SDANN及LF指標(biāo)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，pNN50、HF指標(biāo)則明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組VLF指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組Gensini積分比較 研究組冠脈病變Gensini積分〔(7.3±1.8)分〕與對(duì)照組〔(8.6±2.0)分〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=1.588，P=0.096)。

表2 兩組主要生化指標(biāo)比較

表3 兩組HRV主要指標(biāo)水平比較

2.4HRV各指標(biāo)與冠脈病變程度的直線相關(guān)分析 ACS患者所有HRV主要指標(biāo)SDNN(r=-0.227,P=0.108)、SDANN(r=-0.232,P=0.097)、PMN50(r=-0.295,P=0.061)、VLF(r=0.198,P=0.172),LF(r=-0.247,P=0.089)、HF(r=-0.230,P=0.098)與冠脈Gensini積分均無(wú)相關(guān)性(P>0.05) 。

2.5與MACE發(fā)生率相關(guān)因素多元Logistic回歸分析 應(yīng)用全模型多元Logistic回歸分析方法進(jìn)行回歸分析，以ACS患者PCI術(shù)后短期MACE發(fā)生情況為應(yīng)變量，將上述HRV主要指標(biāo)為自變量，結(jié)果顯示：SDANN及LF為MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 臨床指標(biāo)多元Logistic回歸分析比較

3 討 論

目前ACS臨床診治已有較為成熟的循證指南措施遵循，但是臨床發(fā)現(xiàn)盡管均按照指南給予及時(shí)的急診PCI治療，仍有部分患者術(shù)后發(fā)生MACE，預(yù)后不良〔5～7〕。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，與預(yù)后較好的患者相比，這類(lèi)患者冠脈病變部位的狹窄程度并沒(méi)有顯著性差異。近年來(lái)臨床研究證實(shí)，ACS患者急性發(fā)病時(shí)壓榨性疼痛會(huì)引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)活性明顯提高，循環(huán)中兒茶酚胺水平顯著增加，臨床表現(xiàn)為患者心率及血壓急驟增加，加重心臟的前后負(fù)荷，均會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量也急劇升高，而同時(shí)冠脈收縮，尤其是犯罪血管收縮更為顯著，導(dǎo)致病灶缺血缺氧更加明顯，進(jìn)一步惡化心肌氧供失衡，會(huì)顯著增加ACS患者猝死風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。另一項(xiàng)臨床研究也證實(shí)通過(guò)冠脈造影檢查評(píng)估冠脈病變程度，對(duì)于預(yù)測(cè)ACS患者預(yù)后MACE發(fā)生的臨床價(jià)值非常有限〔9〕。因此近年來(lái)臨床研究者認(rèn)為，能有效反映患者交感神經(jīng)活性的指標(biāo)可能會(huì)更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)ACS患者術(shù)后MACE發(fā)生概率〔10～12〕。

ACS患者心肌急性缺血導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，會(huì)引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能紊亂，進(jìn)而心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活性失衡，臨床表現(xiàn)為HRV減弱。目前臨床評(píng)估自主神經(jīng)活動(dòng)最簡(jiǎn)便的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)仍是HRV，其中SDNN、SDANN及LF指標(biāo)主要反映交感神經(jīng)系統(tǒng)功能水平，而pNN50、HF指標(biāo)則反映副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能水平。既往研究證實(shí)，ACS患者反映迷走神經(jīng)活性的HRV指標(biāo)均會(huì)出現(xiàn)不同程度的減弱〔13〕。目前HRV臨床評(píng)估方法仍以24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)連續(xù)性記錄體表心電活動(dòng)為主。盡管已有較多的臨床報(bào)道ACS患者PCI術(shù)后的HRV指標(biāo)變化情況，但是尚未見(jiàn)應(yīng)用這些HRV指標(biāo)變化來(lái)預(yù)測(cè)ACS患者PCI術(shù)后短期預(yù)后發(fā)生情況的臨床研究，因此分析ACS患者PCI術(shù)后HRV與MACE發(fā)生的相關(guān)性。

本研究選取的研究對(duì)象均是接受急診PCI的ACS患者，盡管兩組的預(yù)后存在差異，但是兩組患者的基礎(chǔ)指標(biāo)及相關(guān)生化指標(biāo)均沒(méi)有顯著差異，這提示年齡、BMI及TG、TC、LDL-C等生化指標(biāo)與患者預(yù)后沒(méi)有顯著相關(guān)性。同時(shí)分析兩組患者冠脈造影結(jié)果證實(shí)兩組冠脈病變程度，沒(méi)有顯著差異，說(shuō)明兩組冠脈狹窄程度相似，與患者預(yù)后結(jié)局無(wú)相關(guān)性。本研究顯示交感神經(jīng)活性較高的ACS患者HRV水平較低。進(jìn)一步分析顯示，HRV主要指標(biāo)均與冠脈Gensini積分沒(méi)有相關(guān)性，這也說(shuō)明即便ACS患者接受急診PCI治療后心肌缺血狀態(tài)改善，也不會(huì)導(dǎo)致患者HRV水平提高，且SDANN及LF指標(biāo)為ACS患者接受急診PCI治療后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。因此ACS患者接受急診PCI治療后應(yīng)盡快及時(shí)檢測(cè)患者的DANN及LF指標(biāo)，以此評(píng)估患者術(shù)后短期發(fā)生MACE的概率，為臨床辨別高危患者提供循證依據(jù)。然而本研究的樣本量較少，因此研究結(jié)論仍需要大樣本多中心的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。