王曉慶 孫啟天 田璐 高揚 孫啟玉

(1承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000；2承德醫(yī)學院)

急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)病機制涉及多種因素，其中氧化應激、慢性炎癥和內(nèi)皮功能障礙起著關(guān)鍵作用〔1〕。判斷ACS的嚴重程度和復雜性，是目前亟需解決的問題。為此，在臨床應用中，使用許多評分系統(tǒng)和實驗室指標。其中最常用的是Gensini分數(shù)〔2〕，是目前反映冠狀動脈病變嚴重程度的標準評分。雖然Gensini評分已經(jīng)廣泛應用于臨床，但是由于冠狀動脈造影是一種侵入性操作，并不適合所有患者，如對碘和造影劑過敏，嚴重肝腎功能不全等。因此，仍然需要一種簡單便捷，成本較小的方法來對冠心病的嚴重程度進行風險分層，并對不良預后進行及時防范。單核細胞是免疫系統(tǒng)的重要組成部分之一，也是動脈粥樣硬化斑塊中炎癥過程中最重要的組分之一，單核細胞增多被確定為冠狀動脈疾病的獨立標志物〔3〕。單核細胞通過分泌促炎和促氧化細胞因子，促進炎癥反應和血栓形成〔4〕。血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)通過調(diào)節(jié)炎癥和氧化應激，有效地預防動脈粥樣硬化的發(fā)展〔5〕。此外，許多研究表明，HDL-C還能阻止單核細胞活化、抑制單核細胞祖細胞的增殖和分化〔6〕。單核細胞計數(shù)/HDL-C比率(MHR)已經(jīng)被報道為可能是慢性腎病患者合并心血管事件的獨立預測因子〔7〕。此外，有證據(jù)表明，MHR被定義為預測心血管事件的潛在標志物〔8〕。本研究通過分析MHR值與Gensini評分的相關(guān)性，來評估ACS的嚴重程度。

1 材料與方法

1.1研究人群 連續(xù)納入承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院2017年1月至2018年1月懷疑ACS并行住院冠脈造影的患者作為研究對象。最后共納入294例，男186例，女108例，年齡44～77(平均58.4)歲。記錄所有納入患者的基線特征。根據(jù)MHR三分位數(shù)將研究群體分成三組：Q1組95例，MHR<0.39×109/mmol；Q2組102例，MHR為(0.39～0.54)×109/mmol；Q3組97例，MHR>0.54×109/mmol。ACS診斷標準參考文獻〔9〕。排除標準：既往血運重建史(冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)，失代償性心力衰竭，非缺血性擴張型心肌病等；合并急性或慢性感染；惡性腫瘤或自身免疫疾病等。該研究方案符合赫爾辛基宣言，并得到醫(yī)院倫理審查委員會的批準。所有參與者獲得知情同意。

患者均由有經(jīng)驗的心臟病專家進行診斷和評估。所有患者采用標準的Judkins技術(shù)(USA)進行基線冠狀動脈造影。給每位患者使用的造影劑均為碘普羅胺。血管造影由兩名經(jīng)驗豐富的介入心臟病學家進行，使用Gensini評分來對冠狀動脈造影進行定量評估，并且他們對實驗室結(jié)果并不知曉。更具體來講，冠狀動脈血管狹窄程度1%～25%，26%～50%，51%～75%，76%～90%，91%～99%和100%評分分別為1，2，4，8，16和32分。根據(jù)每個主要血管段維持心肌血液供應中的功能重要性，為該節(jié)段指定一個乘數(shù)。Gensini 評分為各分支積分之和。

1.2實驗室數(shù)據(jù) 在任何藥物治療和行冠脈造影之前，立即收集入院后的靜脈血樣。通過穿刺肘前靜脈獲取用于全血細胞計數(shù)和生化分析的血樣。對于血常規(guī)和生化檢測，分別采用乙二胺四乙酸(EDTA)和肝素抗凝的管。并對生化測試樣本進行3 000 r/min離心10 min。使用自動血液學分析儀XE-1200(Sysmex，Kobe，Japan)對全血樣本測量白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、中性粒細胞絕對值(N)、淋巴細胞絕對值(L)、單核細胞絕對值(MONO)。通過使用生化分析儀對血清樣本測量總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和肌酐數(shù)值，通過將單核細胞計數(shù)除以HDL-C來計算MHR。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS25.0軟件進行單因素方差分析及χ2檢驗。使用Spearman相關(guān)檢驗評估MHR和Gensini 評分之間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1不同MHR組間各指標水平比較 三個研究組在性別、吸煙、飲酒等方面有統(tǒng)計學差異(P<0.05),見表1。在實驗室參數(shù)RBC、Hb、L、TG、肌酐之間無顯著差異(P>0.05)，而在WBC、N、MONO、TC、HDL-C、LDL-C、Gensini評分和MHR方面存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

表1 不同MHR組間基線特征比較

表2 不同MHR組間實驗室檢查指標比較

2.2MHR和Gensini評分的相關(guān)性 Gensini評分與MHR之間存在正相關(guān)(r=0.329，P<0.01)。MONO和HDL-C與MHR分別呈正相關(guān)(r=0.236，P<0.01)和負相關(guān)(r=-0.205,P<0.01)。

3 討 論

近年來，ACS的發(fā)病率逐年升高，并且是目前威脅人類生存質(zhì)量和生命的最常見疾病之一〔10〕。對ACS預后的預測可導致風險分層的改善，及時進行個體化干預，降低不良心血管事件的發(fā)生。研究學者認為肌鈣蛋白(cTn)水平升高表明了冠狀動脈病變不穩(wěn)定狀態(tài)，可能會增加了復發(fā)缺血事件的風險〔11〕。類似的是，Hallen〔12〕提出cTn水平越高，心肌梗死越大，死亡率越高。然而，之前的研究表明，在其他急性和慢性疾病中也檢測到高水平的cTn，如充血性心力衰竭、心肌炎、冠狀動脈血運重建，腎衰竭和骨骼肌組織損傷〔11〕。所以及時準確地評估病情對患者來講非常重要。本研究證明，ACS患者的MHR水平與冠狀動脈嚴重程度密切相關(guān)。

單核細胞是必需的免疫細胞，在炎癥反應期間具有獨特的作用。遷移至內(nèi)皮下的單核細胞通過攝取氧化的脂質(zhì)而分化成泡沫細胞〔13〕。因此，研究表明MONO可能與動脈粥樣硬化的發(fā)展密切相關(guān)，并且可能是心血管疾病的預后因素〔14〕。HDL-C在心血管疾病的抗炎和抗氧化方面起著重要作用〔15〕。Tan等〔16〕的研究表明，HDL-C可以對一系列血管形成疾病的預后如心肌梗死，動脈粥樣硬化之間起到積極作用。在Asztalos等〔17〕的人類干預研究中發(fā)現(xiàn)，注射重組HDL-C(rHDL-C)后其單核細胞活化減弱。

因此，基于單核細胞的促炎作用和HDL-C的抗炎作用，MHR被提出作為反映心血管疾病預后的新標記。Kanbay等〔7〕首先報道了MHR與心血管事件不良預后的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)其是慢性腎臟病患者隨訪期間主要心臟不良事件的獨立預測因子。在Kundi等〔18〕的研究中，通過解剖學評分系統(tǒng)SYNTAX評分來預測心血管疾病的不良情況，進而評估冠狀動脈造影穩(wěn)定的患者，最后證實了在穩(wěn)定性冠心病中MHR是冠狀動脈病變的獨立預測因子。Arisoy等〔19〕的研究納入接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者414例，發(fā)現(xiàn)與低血栓負荷組相比，高血栓負荷組MHR的水平顯著較高，最終結(jié)論為MHR是接受直接PCI后的STEMI患者高血栓負荷的獨立預測因子。

綜上所述，ACS患者中MHR水平與Gensini評分存在正相關(guān)性，MHR值可以作為評估ACS患者冠狀動脈病變嚴重程度的監(jiān)測指標之一。本研究存在一些不足。首先，本研究是一項單中心研究，納入患者數(shù)量較少；第二，本研究僅測量入院時基線水平的MONO和HDL-C，可能無法完全反映疾病的變化；第三，作為檢測冠狀動脈病變情況的冠狀動脈造影評價僅限于視覺解釋。