楊樺 楊碩

(銀川市第二人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750002)

慢性心力衰竭(CHF)是多種心血管疾病發(fā)展過程中造成心臟結(jié)構(gòu)性損傷而出現(xiàn)的一種臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率、死亡率很高，患者常需反復(fù)住院〔1〕。低氧血癥是CHF典型癥狀，低氧血癥一方面同CHF患者肺氣體彌散功能障礙相關(guān)，也同睡眠呼吸障礙(SDB)有關(guān)〔2〕，CHF通常伴有睡眠障礙性呼吸暫停，SDB可加重心臟負荷而進一步造成心臟功能受損，不利于預(yù)后，對正常生活和生存率都會有很大影響〔3〕。CHF患者SDB的發(fā)病原因尚不清楚，現(xiàn)行理論認為可能同喉管管壁形態(tài)異常及呼吸中樞調(diào)節(jié)呼吸不穩(wěn)定相關(guān)。CHF患者的低氧癥臨床治療以強心、擴血管、吸氧、利尿等手段綜合作用為主，多數(shù)可迅速緩解，但部分嚴重患者難以糾正〔4〕。研究指出當動脈血氧飽和度低于90%時，應(yīng)使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療〔5〕。無創(chuàng)呼吸機短期內(nèi)能顯著改善患者臨床指標，有效提高血氧量，改善通氣血流比值〔6〕。臨床上無創(chuàng)呼吸機多用于急性加重期CHF救治，對長期使用的效果報道較少，本研究擬觀察長期使用無創(chuàng)呼吸機對CHF患者長期生存率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年6月至2015年6月118例CHF患者隨機分為常規(guī)治療組(n=60)和無創(chuàng)呼吸機組(n=58)。常規(guī)治療組男32例，女28例，年齡63～77〔平均(73.5± 3.1)〕歲，冠心病40例，高血壓51例。無創(chuàng)呼吸機組男33例，女25例，年齡62～78〔平均(75.6±3.2)〕歲，冠心病37例，高血壓45例。納入標準：①確診為CHF；②年齡60～80歲；③病情處于穩(wěn)定期；④原發(fā)病為高血壓、冠心病的CHF患者。排除標準：①心力衰竭急性期；②患有嚴重的肺、肝、腎疾病及其他嚴重疾病。患者均簽訂知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 常規(guī)治療組給予呋塞米〔速尿片，三才石岐制藥股份有限公司，國藥準字H44023242，20 mg/(次·d)〕、地高辛〔上海信宜制藥生產(chǎn)，國藥準字H31020678，0.125 mg/(次·d)〕、卡托普利片(上海衡山藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021353，12.5 mg/次，2次/d)等聯(lián)合治療。無創(chuàng)呼吸機組在常規(guī)治療組治療的基礎(chǔ)上增加無創(chuàng)呼吸機治療，無創(chuàng)呼吸機(凱迪泰FLEXO型)參數(shù)設(shè)置：吸氣相壓力(EPAP)4～6 cmH2O，呼氣相壓力(IPAP)12～20 cmH2O，潮氣量(VT)7～10 ml/kg，可根據(jù)患者反應(yīng)進行靈活調(diào)節(jié)，氧飽和度90%以上。行間斷治療，每次2 h，2次/w，隨訪期間保持治療。

1.3觀察指標 隨訪3年，每月記錄和統(tǒng)計隨訪期間的動脈氧分壓、心率、呼吸頻率、平均動脈壓、左室射血分數(shù)、再住院發(fā)生率、生存情況，定期進行心電圖、心臟彩超、胸片等常規(guī)檢查。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Kaplan-Meier檢驗、Cox回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后心率和動脈氧分壓的對比 兩組治療后動脈氧分壓較治療前有顯著提升(P<0.05)，心率顯著降低(P<0.05)，治療后無創(chuàng)呼吸機組各指標較常規(guī)治療組變化更明顯(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后呼吸頻率、平均動脈壓和左室射血分數(shù)對比 兩組治療后呼吸頻率、平均動脈壓較治療前有顯著降低(P<0.05)，左室射血分數(shù)較治療前顯著升高(P<0.05)，治療后無創(chuàng)呼吸機組各指標較常規(guī)治療組變化更明顯(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后心率和動脈氧分壓對比

與治療前比較：1)P<0.05；與常規(guī)治療組比較：2)P<0.05；下表同

表2 兩組治療前后呼吸頻率、平均動脈壓和左室射血分數(shù)的對比

2.3再住院率及生存率比較 常規(guī)治療組再住院率〔28.0%(14例)〕顯著高于無創(chuàng)呼吸機組〔10.3%(6例)，P<0.05〕；常規(guī)治療組平均生存時間為32.7個月，生存率〔86.0%(43例)〕顯著低于無創(chuàng)呼吸機組〔平均生存時間為34.3個月，生存率93.1%(54例)，P>0.05〕，見圖1。

2.4Cox回歸分析 心率和呼吸頻率是影響CHF患者3年生存期的獨立危險因素。左室射血分數(shù)、使用無創(chuàng)呼吸機是影響CHF患者3年生存期的保護因素。見表3。

圖1 兩組生存曲線

表3 CHF患者3年預(yù)后的Cox回歸分析

3 討 論

心力衰竭是由于各種心臟病如心肌病、瓣膜病、血流負荷過重、炎癥等導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能異常所致。心力衰竭發(fā)生于各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，老年患者病死率在我國高達34%〔7〕，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力等。CHF指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，臨床表現(xiàn)可穩(wěn)定，也可迅速惡化。由于CHF患者左心室舒張壓和左心房壓力升高，導(dǎo)致肺靜脈壓升高出現(xiàn)肺瘀血造成通氣血流比值失調(diào)，氣體彌散功能障礙使肺氧合功能降低，最終引起低氧血癥〔8，9〕。治療CHF關(guān)鍵在于糾正低氧血癥。傳統(tǒng)的急救治療方法是以迅速增加血氧量為目的，采取吸氧，強心、擴充血管、利尿等藥物治療，對于嚴重低氧血癥患者需進行搶救時可使用呼吸機增加通氣量〔10〕。無創(chuàng)呼吸機屬于非侵入性機械通氣模式，克服了傳統(tǒng)機械通氣模式療效不夠理想的弊端，具有操作便捷、患者臨床體驗好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用效果良好。最新的CHF治療理論在最初改善短期血流動力學(xué)的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)而關(guān)注通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以降低心臟結(jié)構(gòu)性損傷的進展速率，降低住院率和死亡率〔11〕。因此研究無創(chuàng)呼吸機對CHF治療的長期效果，探索新的治療方法有一定的現(xiàn)實意義。

本研究推測是由于定期的無創(chuàng)呼吸機治療進一步改善和提高患者平均血氧含量。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助治療，還可以減少患者腎上腺能的刺激，起到降低血壓和心率的作用〔12〕。本研究說明無創(chuàng)呼吸機能進一步改善患者健康狀態(tài)。研究顯示〔13，14〕，無創(chuàng)呼吸機可改善肺內(nèi)瘀血，增加肺泡內(nèi)壓，緩解肺泡膜水腫，有利于減輕SDB癥狀；無創(chuàng)呼吸機還能夠降低回心血量，一定程度減輕心臟負荷，緩解心衰癥狀；長期使用無創(chuàng)呼吸機，能使患者長時間地保持血液正常狀態(tài)，能抑制CHF穩(wěn)定期的急性病變，降低再入院。

研究顯示，在CHF的治療中，使用無創(chuàng)呼吸機迅速使患者的血氧量恢復(fù)至合理范圍，糾正低氧血癥，無創(chuàng)降低了操作復(fù)雜性，可有效縮短住院時間，降低病死率〔15〕。本研究推測可能是間歇性治療只是短期內(nèi)緩解了患者低血氧的狀態(tài)，鑒于CHF發(fā)病原因的復(fù)雜性，造成心臟受損的病因是多樣的，無創(chuàng)呼吸機治療對緩解CHF癥狀僅起到一定的遲滯作用，這也從降低再入院率方面得到了驗證，但機械通氣療法不能根本改變CHF患者心臟受損的病程發(fā)展。本研究中可能是因為心率和呼吸頻率與慢性心力衰竭的分級有關(guān)，從而影響患者的生活質(zhì)量。

綜上，無創(chuàng)呼吸機治療CHF能顯著降低再入院率，左室射血分數(shù)、使用無創(chuàng)呼吸機是影響慢性心衰患者長期生存的保護因素。