趙文波 趙玉雙

【摘 要】報(bào)告了1例骶尾部不可分期壓瘡患者的護(hù)理?；颊咭缽男圆?，在轉(zhuǎn)診不同科室治療的過(guò)程中嘗試過(guò)多種換藥方法，效果不明顯，最終選擇門診換藥中心堅(jiān)持換藥，取得滿意效果后，患者采取植皮修復(fù)創(chuàng)面措施，達(dá)到痊愈?；颊邽椴豢煞制趬函徢鍎?chuàng)后顯示為Ⅳ期壓瘡，Ⅳ度壓瘡如果保守治療療程長(zhǎng)、效果差，而長(zhǎng)期大面積的開(kāi)放創(chuàng)面，大量的滲出和壞死組織將影響到患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加重患者的病情。這位患者的護(hù)理重點(diǎn)是傷口滲液量大，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，心理焦慮、抑郁，對(duì)患者給予有效的傷口護(hù)理、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理支持和健康教育，采用先進(jìn)的“濕性愈合理論”和傷口床的準(zhǔn)備“TIME原則”，使患者的骶尾部壓瘡經(jīng)短期換藥達(dá)到理想效果，認(rèn)為及時(shí)有效的傷口護(hù)理措施可以縮短患者創(chuàng)面修復(fù)的時(shí)間，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】壓瘡;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R156.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-03--01

危重大手術(shù)病人由于麻醉藥物影響，患者反應(yīng)遲鈍或暫時(shí)喪失了對(duì)身體某些部位不適的反應(yīng)，這些因素都使皮膚組織缺氧加重、無(wú)氧代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排除，極易形成壓瘡[1]。壓瘡發(fā)病機(jī)制由于壓力增加和組織耐受力下降[2].壓瘡如果護(hù)理及時(shí)到位，就會(huì)減少患者及其家庭很大的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力。身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。第二期傷口：表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層，傷口基底部呈潮濕粉紅狀。（疼痛、表皮破損、水皰、小淺坑）第三期傷口：表皮及真皮全部剝離，皮下組織受損尚未影響筋膜及肌肉層，不規(guī)則形狀的深凹，傷口基底部不痛。第四期傷口：廣泛的破壞，受損影響至皮下組織、筋膜、肌肉、骨頭，可能有潛行深度或伴有感染，傷口基底部不痛全層皮膚缺失，但潰瘍基底部附有腐痂和（或）痂皮。需在腐痂或痂皮充分去除后方能確定真正的深度和分期大多數(shù)研究支持壓瘡的臨床特征為：無(wú)痛;邊緣硬而干燥，輪廓長(zhǎng)呈圓形或火山口狀;從表皮擴(kuò)延到皮下及深部組織，有潛行或竇道，不易充分引流;分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色，伴繼發(fā)感染時(shí)有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱和骨膜出現(xiàn)炎性改變、增厚、硬化，并可破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié).給大家分享1例壓瘡患者的換藥過(guò)程與大家共同探討一下壓瘡的護(hù)理問(wèn)題。

1 病例介紹

患者，劉某，男，25歲，于2014年5月28日以“車禍傷后12小時(shí)”為主訴入院急診ICU，入院診斷為“脊柱多發(fā)骨折，腦干挫傷，Ⅱ型呼吸衰竭，下頜骨骨折，左鎖骨骨折，右肱骨骨折，雙下肢癱，全身多發(fā)傷”。 2014年6月12日行“頸椎骨折前路椎骨融合，胸椎、左鎖骨、右肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。骶尾部局部皮膚破損紅腫，有黑痂，于2014年6月19日邀請(qǐng)門診換藥中心前來(lái)會(huì)診。

2 護(hù)理

（1）全身評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)：白蛋白：28.9g/L（低蛋白）;思維敏捷，臥床;睡眠：欠佳。疼痛：NRS評(píng)分法7分。心理因素：抑郁，焦慮。治療：抗生素治療一周，傷口給予碘伏常規(guī)消毒，其他治療不詳。

（2）局部評(píng)估

患者壓瘡分級(jí)為不可分期，骶尾部壓瘡5.0*7.0cm2，周圍皮膚紅腫，黑色傷口大于75%，傷口邊緣皮膚紅腫，疼痛，皮溫高。傷口滲出液為黃色膿性，中量滲液，與正常組織有明確分界線，異味較大。

（3）處置

①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白，改善貧血。根據(jù)入院營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及其化驗(yàn)報(bào)告單，制訂出適合患者本人的個(gè)體化的飲食計(jì)劃。傷口的修復(fù)和愈合需要大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如蛋白質(zhì)能促進(jìn)新微血管和膠原形成、纖維細(xì)胞增植，提高巨噬細(xì)胞的作用，利于創(chuàng)面的修復(fù)。脂肪是機(jī)體能量的來(lái)源和儲(chǔ)存地。維生素和微量元素可提高機(jī)體抗病能力，增加傷口局部抗感染能力;減少瘢痕的形成。

②持續(xù)壓力作用是壓瘡發(fā)生的首要因素，并且與持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)，皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-32mmHg，最長(zhǎng)承受時(shí)間為2-4小時(shí)，超過(guò)毛細(xì)血管關(guān)閉壓持續(xù)2-4小時(shí)以上會(huì)造成皮膚缺血性損害[3]。避免局部受壓，囑患者經(jīng)常更換體位，宜受壓部位的傷口使用軟墊、氣圈等輔助用品。注意勿劇烈運(yùn)動(dòng)，以免牽拉傷口引起不適，加重病情。正確的翻身方法：病人的體位放置應(yīng)盡量避免90度角側(cè)臥位，而采取30度傾斜。

（4）注意保持個(gè)人衛(wèi)生，每日更換內(nèi)衣，保持局部皮膚清潔干爽，出汗多的患者應(yīng)及時(shí)擦干皮膚，以減少對(duì)傷口周圍皮膚的不良刺激。

3 局部處理：

0.9%的生理鹽水清潔傷口及周圍皮膚，傷口給予水凝膠和納米銀，采用自溶性清創(chuàng)的方式。

4 患者由于肺部感染，呼吸困難，由急診ICU轉(zhuǎn)入呼吸科病房繼續(xù)接受治療，期間，未邀請(qǐng)門診換藥中心繼續(xù)換藥，7月2日，由于創(chuàng)面更加嚴(yán)重，滲液增多，再次邀請(qǐng)門診換藥中心前來(lái)會(huì)診。

（1）07月02日全身評(píng)估

體溫：38.3℃;營(yíng)養(yǎng)：白蛋白：18g/L;血糖：6.36mmol/L;意識(shí)清晰，臥床;睡眠：欠佳;

疼痛：NRS評(píng)分法8分，心理因素：抑郁，焦慮。治療：門診換藥中心會(huì)診換藥一次后，傷口給予碘伏等常規(guī)處置。

（2）局部評(píng)估

骶尾部壓瘡6.5*8.0cm2，周圍皮膚紅腫，黑黃色傷口大于75%，紅色傷口小于25%;傷口邊緣皮膚紅腫，疼痛，皮溫高。傷口滲出液為黃色膿性，大量滲液，與正常組織有明確分界線，異味較大。

（3）護(hù)理目標(biāo)

①正確的傷口處理方法，選擇合適的敷料，提供濕性環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合。②給予積極的心理指導(dǎo)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。③制定循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，早日回歸社會(huì)。

（4）護(hù)理措施

傷口床的準(zhǔn)備： T 組織處理; I 炎癥和感染的控制;M濕度平衡;E 創(chuàng)緣上皮化

a 傷口周圍及局部采用0.9%的生理鹽水，清洗傷口，根據(jù)傷口狀況，對(duì)壞死組織適度給予自溶性清創(chuàng)，新型敷料水凝膠+愛(ài)康膚銀;最外層敷以泡沫敷料，根據(jù)傷口滲出狀況，選擇隔日更換敷料。

b 7月2-8日，患者家屬采用民族醫(yī)院中藥自行換藥3次，此期間門診換藥中心建議負(fù)壓治療，但遭到家屬拒絕，傷口繼續(xù)惡化，請(qǐng)整形外科、骨科、門診換藥中心聯(lián)合會(huì)診，家屬請(qǐng)換藥中心繼續(xù)換藥。在取得家屬信任后，同時(shí)考慮到經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，最終采用泡沫銀+泡沫敷料繼續(xù)換藥。

c 7月2-10日，經(jīng)過(guò)自溶性清創(chuàng)+機(jī)械性清創(chuàng)，傷口壓瘡為Ⅳ級(jí)，紅色組織大于25%，黑黃色組織的小于75%，滲液為黃色，大量，膿性。這種傷口在我們清創(chuàng)完畢后，在黑色壞死狀創(chuàng)面的傷口下，破壞廣泛，壓瘡已向深層次發(fā)展，已經(jīng)累及到筋膜、肌肉和骨骼。傷口基底部不痛，并發(fā)細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。

d ?7月10-13日，0.9%的傷口周圍及局部采用0.9%的生理鹽水清洗傷口;根據(jù)傷口狀況，對(duì)壞死組織適度給予適度機(jī)械性清創(chuàng)，采用新型敷料泡沫銀。最外層敷以泡沫敷料;

e ?7月15日，紅色組織大于75%，黃色組織的小于25%，滲液為無(wú)色，中等。

5 健康宣教

皮膚是身體的一線防御體系，不健康皮膚的屏障更脆弱，因而評(píng)估、記錄并管理現(xiàn)有皮膚問(wèn)題是很重要的。及時(shí)處理現(xiàn)有皮膚問(wèn)題進(jìn)行必要準(zhǔn)確評(píng)估可避免此類事件的發(fā)生。壓瘡的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。既有患者自身的原意，還受外部環(huán)境的影響。早期識(shí)別有助于對(duì)該類患者的重視，從而進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。針對(duì)好發(fā)部位尤其是缺乏脂肪保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌肉薄二支撐力多的骨隆突處及受壓部位。

6 飲食指導(dǎo)

營(yíng)養(yǎng)和水分是維持健康皮膚和組織所必需的。因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致不健康的、“有風(fēng)險(xiǎn)”的皮膚可出現(xiàn)皮膚壓瘡。壓瘡發(fā)生發(fā)展中的營(yíng)養(yǎng)代謝特征包括營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入減少或不足，消耗增加，營(yíng)養(yǎng)素代謝和利用障礙等[4]。

①低脂肪、低膽固醇、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。②米面不宜過(guò)精 ，適當(dāng)多吃粗糧。③多吃富含維生素A、C的蔬菜和水果，如鮮獼猴桃、胡蘿卜等。④膳食為主，補(bǔ)品為輔。合理進(jìn)補(bǔ)提高免疫力的食品。⑤不宜食辛辣及刺激性食品，戒煙酒，禁食霉變、變質(zhì)的食物。

7 護(hù)理

（1）淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓;增加翻身次數(shù);局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。

（2）炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋;有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體;避免局部繼續(xù)受壓;促進(jìn)上皮組織修復(fù)。

（3）潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

8 心理干預(yù)

（1）患者心理狀態(tài)的評(píng)估 患者對(duì)自己的傷口能有正確的認(rèn)識(shí)，有積極向上的樂(lè)觀態(tài)度，會(huì)對(duì)人體內(nèi)分泌產(chǎn)生影響致機(jī)體的免疫力提高，對(duì)傷口的愈合也有幫助。

（2）對(duì)疾病帶來(lái)的不便患者往往易出現(xiàn)焦慮、煩躁不安等不良情緒，故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)真誠(chéng)地與患者及家屬交流，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，理解患者的痛苦，介紹好轉(zhuǎn)病例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

9 體會(huì)

本例壓瘡應(yīng)用濕性換藥，不僅縮短了傷口愈合的時(shí)間，也為后續(xù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間，另外濕性換藥能減少換藥次數(shù)，減輕換藥時(shí)患者的痛苦，在換藥的同時(shí)對(duì)影響傷口愈合的心理，全身營(yíng)養(yǎng)作了充分的評(píng)估，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者從內(nèi)心接受濕性換藥，對(duì)傷口愈合前景充滿信心。濕性換藥后患者飲食和睡眠有很大改善，恐懼心理消失，并能主動(dòng)配合操作者處理傷口，體重也明顯增加，為疾病治愈爭(zhēng)取了時(shí)間。

10 小結(jié)

經(jīng)過(guò)22天的精心換藥，到了植皮的最佳時(shí)期，患者及家屬同意植皮。換藥中心到此會(huì)診工作結(jié)束。轉(zhuǎn)變創(chuàng)面愈合模式：被動(dòng)向主動(dòng)，開(kāi)放向封閉。轉(zhuǎn)變創(chuàng)面處理時(shí)機(jī)：晚期向早期，消極向積極，創(chuàng)新創(chuàng)面處理方法：擴(kuò)創(chuàng)，創(chuàng)面覆蓋物。在傷口愈合的全過(guò)程中使用了多種濕性敷料，并在換藥的同時(shí)采用心理疏導(dǎo)療效明顯，傷口愈合時(shí)間縮短，換藥時(shí)無(wú)疼痛，上皮生長(zhǎng)快，無(wú)需植皮，疤痕輕。本次換藥取得了非常好的效果，這不僅減少了患者的痛苦，也增加了護(hù)士與患者溝通的時(shí)間，在促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系方面也起到了積極作用

參考文獻(xiàn)

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