張濤

【中圖分類號】R541【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

高血壓腦出血是種極易患病且具有很高死亡率的一種疾病，世界人類死因中高血壓腦出血疾病位居前三。我國高血壓腦出血發(fā)病率極高，高血壓腦出血是病死率極高，在患病一兩個月死亡率接近一半，導致腦出血的主要原因是高血壓和動脈硬化。隨著醫(yī)學科技的不斷發(fā)展和立體定位技術的不斷成熟，CT指導下微創(chuàng)顱內血腫清除引流術逐漸成為主流治療手段。為了更好的應用微創(chuàng)顱內血腫清除引流術，本文對術后危險因素做出了一些統(tǒng)計，希望患者在術后能更好的康復。

1 微創(chuàng)顱內血腫清除引流術后再出血

目前在醫(yī)學界對腦出血方面的醫(yī)學研究還沒有較大進展，有可能是因為人們對腦出血的病理機制的認識尚未完全造成。通過近幾年對腦出血的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者顱內出現(xiàn)是一個時間極短的過程，時間在一個小時左右。腦出血患者在發(fā)病之后血腫會出現(xiàn)持續(xù)性擴大，有15%～35%的患者在發(fā)病3小時內會出現(xiàn)血腫擴大;5%～17%的患者在發(fā)病3～6小時

內會出現(xiàn)血腫擴大;2%～8%的患者在發(fā)病6～24小時內會出現(xiàn)血腫擴大，超過一天后出現(xiàn)血腫擴大患者幾乎沒有。研究表明，大部分血腫擴大多出現(xiàn)在腦出血患者發(fā)病6小時內。過去有醫(yī)學學者認為，動脈或者靜脈其中一個出血點的持續(xù)出現(xiàn)或者再出血是導致血腫擴大的主要原因;而今有醫(yī)學學者提出，血腫擴大是由于血腫周圍腦組織多個部位再出血導致。根據(jù)研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，腦出血的過程屬于一個動態(tài)過程，并不是瞬間完成的過程。有的患者在一天內都會出現(xiàn)血腫持續(xù)性擴大的現(xiàn)象，血腫擴大的概率高達35%～50%。

2 微創(chuàng)顱內血腫清除引流術后再出血的危險因素

（1）穿刺時間

由于高血壓腦出血患者原來破裂血管的地方血腫壁還沒有成型，又因為血腫清除后周圍細胞組織會迅速復位，往往導致患者腦血流驟然升高，從而影響穿刺時間。如果穿刺時間過早，患者會因為身體組織調節(jié)功能失調，導致血管破裂，穿刺時間過早是導致患者在微創(chuàng)顱內血腫清除引流手術后發(fā)生再出血的危險因素之一。

（2）血壓控制

人體自身為了保持腦灌注血壓升高，從而出現(xiàn)腦出血后顱內壓升高的一種保護性生理反應，但是由于血壓持續(xù)性的增高有機率會造成血腫擴大的現(xiàn)象。并且當血腫擴大后，會造成顱內壓進一步增大。當一方不斷升高，另一方隨之升高，往往會導致患者在微創(chuàng)顱內血腫清除引流術后由于血壓偏高引起再出血現(xiàn)象。

（3）首次抽吸量

由于微創(chuàng)顱內血腫清除引流術主要是為了減輕患者血腫壓迫的占位，故在手術中不要求徹底清除血腫。所以，當患者發(fā)病半天內，往往采用快速減壓，抽吸量低于35%;患者發(fā)病三天之內，抽吸量在35～50%;患者發(fā)病時間超過一周時，抽吸量在50%以上。患者在抽吸血腫時，抽吸負壓過大，可能會造成腔內壓力下降過快，造成再次出血。

（4）使用甘露醇

高血壓腦出血患者在患病早期使用甘露醇會導致正常的腦組織脫水，以致腦體積萎縮，最后形成血腫和腦組織間壓力差距過大，血腫擴撒，導致再出血。據(jù)相關研究表明，腦出血患者在手術后12h內不使用甘露醇患者再出血發(fā)病率遠遠低于使用甘露醇。

（5）血腫形態(tài)形狀

據(jù)相關研究表明，當血腫呈不規(guī)則形態(tài)時，往往引起再出血。血腫擴大組中血腫形態(tài)多為分頁狀或者團塊狀，均為不規(guī)則形態(tài);當血腫呈圓形、橢圓形等規(guī)則形態(tài)時，血腫多為穩(wěn)定狀態(tài)。當血腫呈不規(guī)則形態(tài)往往是由多根血管破裂滲血導致。

（6）纖維蛋白原水平

纖維蛋白原水平和一、二期止血息息相關，當纖維蛋白原水平下降時，往往會導致一、二期止血功能不能正常進行，止血效果下降，造成持續(xù)性出血。因為，相關醫(yī)師推測，當患者出現(xiàn)低纖維蛋白原水平現(xiàn)象時，往往是血腫擴大的前兆。

（7）出血部位

據(jù)相關研究報道發(fā)現(xiàn)，血腫擴大的概率和出血部位的不同有所聯(lián)系，在靠近外囊部位出血，患者血腫擴大概率較低;在丘腦部位出血，患者血腫擴大概率較高。推測由于不同部位的壓力梯度不同導致血腫擴大概率不同。

3 微創(chuàng)顱內血腫清除引流術后再出血的預防

（1）手術前的檢查

在手術前要對患者出血原因做出準確診斷，當患者出血是有動脈瘤、動脈或靜脈畸形導致的，不能進行微創(chuàng)顱內血腫清除引流手術。除此之外，還要檢查患者肝功能、凝血酶等是否有凝血功能障礙的情況。

（2）手術時機的選擇

過早的手術雖然可以解除患者血腫對周圍腦組織的擠壓，但是會有很大的幾率造成患者在手術后發(fā)生再次出血的現(xiàn)狀，所以選擇有利的手術時間能夠為患者提供更好的治療效果。據(jù)相關數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，在患者腦出血6～24h內采取手術不僅能大大減少患者在手術后再出血的幾率，也能解除患者血腫對周圍腦組織的擠壓。

（3）血腫的定位及穿刺點的選擇

精準的對血腫定位能夠使穿刺成功率大大增加，目前在醫(yī)學上使用較為廣泛的定位方法是在CT下對血腫進行定位，避開外側血管和腦功能區(qū)精準的定位到血腫，再進行穿刺。如果手術后通過CT檢查發(fā)現(xiàn)穿刺針在血腫邊緣，可以通過封閉血腫液化劑后讓其自然引流，如有需要可以提前拔出穿刺針。

（4）血腫的抽吸

對大血腫可采用分次抽吸的方式，患者在進行第一次抽吸時，抽吸血腫量應小于60%，如果患者病情嚴重，必須在6h內進行血腫抽吸，那么抽吸的血腫量應小于40%，且要注意患者在抽吸時抽吸速度要緩慢。由于微創(chuàng)顱內血腫清除引流術主要是為了減輕患者血腫壓迫的占位，故在手術中不要求徹底清除血腫。所以抽吸時應輕柔的抽吸出血腫液態(tài)部分，不能用力或者負壓過大。

（5）手術后的觀察

在手術后醫(yī)護人員應密切觀察患者病情，當患者出現(xiàn)意識障礙加重或者反復情況時，應及時通知主治醫(yī)師并進行檢查，必要時可以再次進行手術，避免腦組織持續(xù)性受損。手術后應密切檢查血壓，如果血壓過高，可通過注射降血壓藥物控制血壓，血壓應該控制在150/90 mm Hg以下。

4 再出血的治療

在高血壓腦出血早期，可根據(jù)血腫大小、部位，選擇是進行手術治療還是保守治療。當發(fā)現(xiàn)穿刺時，有少量新鮮出血時，可使用4℃生理鹽水的腎上腺素沖洗液進行沖洗，直到新鮮出血停止，可以不做過多處理。如果出血量較多，可以聯(lián)合使用4℃生理鹽水、腎上腺素、止血藥，且關閉引流管進行觀察。如果血流還未止住，應根據(jù)具體情況反復進行止血處理。止血完后應打開引流管，密切觀察病情。手術后應及時對顱腦進行CT檢查，如果顱內出現(xiàn)大量出現(xiàn)現(xiàn)象，應及時做好應對措施，必要時可以進行開顱手術或者內窺鏡下清除血腫。