張春花 方芳 吳玲

【摘 要】目的：分析腹腔鏡手術(shù)治療ⅠA2～ⅠB1期（采用FIGO2009分期）宮頸癌的臨床療效。方法：研究對(duì)象為方便選?、馎2～ⅠB1期 宮頸癌患者，例數(shù) 60 例，患者收取時(shí)間在 2016年1月至2019年5月，分為觀察組一組（30例宮頸癌患者）、對(duì)照組一組（30例宮頸癌患者），觀察組患者實(shí)施免舉宮腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，將兩組患者治療效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：觀察組ⅠA2～ⅠB1期宮癌患者的手術(shù)時(shí)間、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：免舉宮腹腔鏡手術(shù)治療ⅠA2～ⅠB1期宮頸癌與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，盆腔淋巴結(jié)清掃枚數(shù)無(wú)明顯差異。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;免舉宮;手術(shù);ⅠA2～ⅠB1期;宮頸癌;應(yīng)用體會(huì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R61【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-03--01

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，是威脅我國(guó)女性生命健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。宮頸癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療及化療3種，其中手術(shù)是治療宮頸癌的主要手段。隨著時(shí)代進(jìn)步和技術(shù)革新，其中腹腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的大勢(shì)所趨。許多單中心、隊(duì)列研究以及系統(tǒng)性回顧分析結(jié)果表明，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)的出血量少，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，感染風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后恢復(fù)快，而 5年生存率、無(wú)瘤生存率以及復(fù)發(fā)率相當(dāng)[2～5]，因而腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越多地被廣大醫(yī)患所接受。2018 年3月和9月，研究人員先后在美國(guó)婦科腫瘤學(xué)會(huì)（ SGO） 和國(guó)際婦科腫瘤學(xué)會(huì)（ IGCS） 年會(huì)上報(bào)告了ⅠA2或ⅠB1 期宮頸癌腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)后4、5年的無(wú)瘤生存 （ disease-free survival，DFS） ，以及復(fù)發(fā)和總生存 （ overall survival，OS） ，至2017 年 11 月最終確認(rèn)，腹腔鏡手術(shù)組死亡率更高。其負(fù)面結(jié)果令許多學(xué)者震驚和困惑。我們仔細(xì)研究腹腔鏡手術(shù)可能造成術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的因素，對(duì)2018年5月之后的宮頸癌患者采取了免舉宮腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法

研究對(duì)象為選?、馎2～ⅠB1期宮頸癌患者，實(shí)驗(yàn)組選取2018年5月至2019年5月期間宮頸癌患者經(jīng)免舉宮腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)30例（實(shí)驗(yàn)組充分告知目前宮頸癌手術(shù)方式的研究現(xiàn)狀）。對(duì)照組選取2016年1月至2018年5月期間傳統(tǒng)腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)30例。

排除標(biāo)準(zhǔn)①肝腎功能異常、心臟功能異常、②其他腫瘤。 納入標(biāo)準(zhǔn)①30例患者均符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，為初治宮頸癌、②經(jīng)過(guò)病理組織學(xué)、影像學(xué)確診為ⅠA2或ⅠB1期宮頸、③患者無(wú)手術(shù)禁忌證[3]。 觀察組30例 ： 年齡在 30 ～60 歲之間 ， 平均年齡均為 （45.01 ±1.15）歲 ，其中腺鱗癌患者3例、腺癌患者6例、鱗患者21例。 對(duì)照組30例：年齡在29～60 歲之間，平均年齡均為（45.15±1.26）歲，其中腺鱗癌患者4例、腺癌患者6例、鱗癌患者20 例。 2組ⅠA2或ⅠB1期宮頸癌患者的平均年齡、組織學(xué)類(lèi)型等資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組30例均使用傳統(tǒng)腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

患者進(jìn)行常規(guī)氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，將外陰充分顯露，置舉宮器，使用四孔法將手術(shù)器械和腹腔鏡置入，常規(guī)建立氣腹，將腹內(nèi)壓控制在 12～14 mn Hg之間，在患者骨盆處使用超聲刀將卵巢圓韌帶、固有韌帶離斷，鈍性分離患者膀胱子宮反折腹膜、韌帶前葉，將膀胱子宮頸韌帶使用超聲刀切斷后，分離患者子宮主韌帶和動(dòng)脈，使用超聲刀將患者后腹膜分離直至骨盆入口，將血管鞘和血管壁間隙打開(kāi)，清理患者腰肌外側(cè)、腰大肌表面、腹股溝上方髂外動(dòng)脈，將患者的輸尿管隧道打開(kāi)， 使用超聲刀將子宮直腸窩頂端后腹膜剪開(kāi)，離斷患者左右韌帶直至宮頸 2～3 cm 處進(jìn)行離斷，在患者陰道壁3cm處環(huán)形切開(kāi)，經(jīng)陰道取出子宮附件，然后在腹腔鏡探查下實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃，生理鹽水2000ml沖洗腹腔之后將患者陰道殘端縫合，將沖洗液吸盡后留置引流管，待徹底止血后縫合患者切口，使用無(wú)菌敷料覆蓋患者創(chuàng)口。

對(duì)患者進(jìn)行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療后，術(shù)后患者取平臥 6 h，常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染治療、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

觀察組 30 例均使用免舉宮腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)方法與對(duì)照組不同有以下幾點(diǎn)：1.不再使用舉宮器，將1-0可吸收線于子宮底部“8”字縫合，牽拉線尾擺動(dòng)子宮，暴露手術(shù)視野。2.閉合式切斷陰道，環(huán)扎陰道壁，封閉瘤體。陰道穹窿下方2cm處1-0可吸收線環(huán)扎陰道壁，環(huán)扎線下方1cm切斷陰道壁。3.切下的淋巴結(jié)立即至于標(biāo)本帶中，經(jīng)陰道取出。4.手術(shù)結(jié)束時(shí)，需用滅菌的蒸餾水對(duì)局部的盆腔需要進(jìn)行徹底的沖洗，需要對(duì)陰道斷端、陰道壁進(jìn)行消毒清洗。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比對(duì)照組、觀察組兩組ⅠA2～ⅠB1期宮頸癌患者的手術(shù)時(shí)間、盆腔淋巴結(jié)清掃、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理采取 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料[n（%）]行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資（）行 t 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比各項(xiàng)指標(biāo)

3 討論

近年來(lái)，宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，為十分常見(jiàn)的惡性腫瘤，開(kāi)腹手術(shù)是早期宮頸癌治療的經(jīng)典途徑。隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床不斷發(fā)展，近年已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》于2018年10月 31 日在線發(fā)表兩項(xiàng)臨床研究：安德森癌癥中心 Ramirez等[6]Laparoscopic Approach to Cervical Cancer（LACC）的 RCT 研究文章和美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院Melamed等[7]的回顧性文章，兩篇文章比較了早期宮頸癌開(kāi)腹腹腔鏡/機(jī)器人廣泛性子宮切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局。兩者的結(jié)論認(rèn)為對(duì)于早期宮頸癌患者接受廣泛性子宮切除術(shù)，傳統(tǒng)腹腔鏡/機(jī)器人組具有比開(kāi)腹組較低的無(wú)瘤生存率和總體生存率，較高的復(fù)發(fā)率以及較高的病死率。上述兩項(xiàng)研究尤其是前瞻性研究，是高級(jí)別證據(jù)的研究，其結(jié)果與以往的回顧性研究結(jié)果差異如此巨大，幾乎背道而馳，完全出乎人們的意料。全球的婦產(chǎn)科醫(yī)生都在熱議腹腔鏡下的宮頸癌根治性術(shù)究竟能否繼續(xù)下去。但我們不能因?yàn)橐黄獔?bào)道，就徹底擯棄微創(chuàng)手術(shù)，我們應(yīng)該從中找原因，找到該種技術(shù)的最佳適應(yīng)證。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)術(shù)后五年生存率較開(kāi)腹手術(shù)低，對(duì)其可能原因進(jìn)行分析：氣腹問(wèn)題[8]，舉宮器問(wèn)題[9]，無(wú)瘤原則問(wèn)題，手術(shù)質(zhì)控及培訓(xùn)問(wèn)題等。在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，最為重要的還是無(wú)瘤原則，在我們免舉宮腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中，針對(duì)這些問(wèn)題采取以下措施：切除的淋巴結(jié)必須放置取物袋里面;處理陰道切緣時(shí)，也可以通過(guò)縫扎陰道壁包裹瘤體后再切斷陰道;避免使用舉宮器，通過(guò)牽拉子宮宮底部組織暴露手術(shù)視野;手術(shù)結(jié)束時(shí)，需用滅菌的蒸餾水對(duì)局部的盆腔需要進(jìn)行徹底的沖洗，需要對(duì)陰道斷端、陰道壁進(jìn)行消毒清洗。所有操作都是為了避免腫瘤細(xì)胞脫落到腹腔，且所有操作難度低，易于推廣。如果能夠嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，降低醫(yī)源性腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)，那么腹腔鏡手術(shù)仍有許多優(yōu)點(diǎn)并值得繼續(xù)開(kāi)展。但因免舉宮腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)開(kāi)展時(shí)間尚短，入組患者數(shù)量少，且其遠(yuǎn)期并發(fā)癥、五年生存率、無(wú)瘤生存率及復(fù)發(fā)率等仍需進(jìn)一步隨訪觀察。