黃啟云，林紅華

(廣東省清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

骶尾部壓瘡是截癱及長(zhǎng)期臥床患者常見的并發(fā)癥，對(duì)三、四期壓瘡，因換藥周期長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合困難，一般需手術(shù)治療，常用肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，如全臀大肌皮瓣、帶臀上動(dòng)脈淺支的臀大肌上部肌皮瓣、劈裂的臀大肌皮瓣等，它們均以臀上動(dòng)脈淺支供血，有一定局限性，而結(jié)扎臀上動(dòng)脈淺支的改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣是以臀下動(dòng)脈為血供，通過結(jié)扎臀上動(dòng)脈淺支，使皮瓣更易旋轉(zhuǎn)，從而覆蓋更大創(chuàng)面。結(jié)扎臀上動(dòng)脈淺支的改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣的出現(xiàn)使肌皮瓣技術(shù)更加豐富與完善。自2015年1月至2018年2月，我院采用該肌皮瓣治療骶尾壓瘡患者共10例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共10例，男2例，女8例；年齡40～88歲，平均72歲。胸腰椎骨折致不完全癱2例，腦血管意外致肢體活動(dòng)功能受限6例，腦功能退化致運(yùn)動(dòng)機(jī)能缺失2例。均為骶尾部三、四期壓瘡，軟組織缺損范圍8 cm×10 cm～14 cm×16 cm，病程2～6個(gè)月。入院先行負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)4例，常規(guī)清創(chuàng)換藥6例，待創(chuàng)面較干凈后再手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，側(cè)臥或俯臥位，用色筆標(biāo)記壓瘡切除的范圍及皮瓣設(shè)計(jì)圖，標(biāo)記髂后上棘與大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，兩點(diǎn)連線上、中1/3交點(diǎn)為臀上動(dòng)脈淺支體表投影，沿臀大肌外上緣、下緣弧形劃線，上內(nèi)側(cè)與缺損區(qū)相連(見圖1)。切除病灶，徹底清除壞死組織，充分止血，后用雙氧水、碘伏浸泡，于皮瓣外上方切開，在臀大肌與臀中肌間隙，由上向下掀起肌皮瓣，游離并結(jié)扎臀上動(dòng)脈淺支，形成以臀下動(dòng)脈為血管蒂的臀大肌肌皮瓣，將皮瓣推送到創(chuàng)面，根據(jù)需要切斷部分臀大肌下部肌肉，以利于旋轉(zhuǎn)、覆蓋創(chuàng)面，徹底止血后放置負(fù)壓引流，分層縫合，皮瓣供區(qū)根據(jù)實(shí)際需要采用“V-Y”型縫合，無需植皮。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)側(cè)臥位或俯臥位，避免平臥位壓迫皮瓣，密切觀察皮瓣血運(yùn)，加強(qiáng)抗炎、對(duì)癥、支持、換藥等處理。

2 結(jié) 果

所有皮瓣均成活，除1例小部分皮緣壞死，其余傷口愈合良好，隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，皮瓣成活良好，外觀滿意，無復(fù)發(fā)。

典型病例為一74歲女性患者，因骶尾部紅、腫、滲液2個(gè)月入院。診斷：a)骶尾部壓瘡；b)腦梗塞后遺癥入院。經(jīng)VSD負(fù)壓吸引，傷口較干潔后行手術(shù)治療。設(shè)計(jì)右側(cè)臀大肌肌皮瓣(見圖1)，結(jié)扎臀上動(dòng)脈淺支，肌皮瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面(見圖2)，供區(qū)縫合，創(chuàng)面一次性封閉(見圖3)，術(shù)后14 d拆線，皮瓣成活好(見圖4)，隨訪半年，皮瓣外觀質(zhì)地理想(見圖5)。

3 討 論

骶尾部壓瘡多分布于臀部骨隆起部位，可深達(dá)骨質(zhì)，處理難度大，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，給患者帶來極大痛苦[1]。目前臨床主要通過手術(shù)治療，多采用全臀大肌皮瓣、帶臀上動(dòng)脈淺支的臀大肌上部皮瓣、劈裂的臀大肌皮瓣等進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。

圖1 骶尾部壓瘡及皮瓣設(shè)計(jì)圖 圖2 結(jié)扎臀上動(dòng)脈淺支后，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖3 術(shù)后即刻創(chuàng)面縫合 圖4 術(shù)后2周皮瓣成活良好 圖5 術(shù)后半年皮瓣外觀、質(zhì)地滿意

全臀大肌肌皮瓣是將臀大肌完全切斷、游離，僅剩血管蒂相連，易于將肌皮瓣旋轉(zhuǎn)，覆蓋創(chuàng)面。該皮瓣具有血運(yùn)豐富、抗感染力強(qiáng)、易愈合、成活率高的優(yōu)點(diǎn)，可一期修復(fù)巨大褥瘡創(chuàng)面[2-3]，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，另外因臀大肌是髖關(guān)節(jié)伸肌，全臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能影響較大，僅適用于截癱患者。

帶臀上動(dòng)脈淺支的臀大肌上部皮瓣實(shí)為部分全臀大肌皮瓣，具有任意旋轉(zhuǎn)、不影響伸髖功能、切取面積大等[4-5]優(yōu)點(diǎn)，但此皮瓣要求分離出臀上動(dòng)脈淺支，并以此為蒂作旋轉(zhuǎn)，技術(shù)要求高，若手術(shù)過程損傷血管，則會(huì)造成皮瓣壞死，補(bǔ)救困難，同時(shí)皮瓣供區(qū)多數(shù)需植皮進(jìn)行覆蓋。

劈裂的臀大肌皮瓣[6]利用臀大肌淺層肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，具有血供豐富、組織量大、創(chuàng)傷少的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)肌肉萎縮嚴(yán)重的患者，要將臀大肌分層切開，同時(shí)將淺層臀肌旋轉(zhuǎn)并不容易。這幾種皮瓣均以臀上動(dòng)脈淺支供血，有一定局限性，而結(jié)扎臀上動(dòng)脈淺支的改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣則極大彌補(bǔ)了這些不足，豐富了皮瓣切取技術(shù)。

臀大肌血供主要由臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈供應(yīng)，臀上動(dòng)脈從髂內(nèi)動(dòng)脈分出，在梨狀肌上孔分成深、淺兩支，淺支在梨狀肌上緣和臀中肌后緣之間淺出，分?jǐn)?shù)支呈扇形在臀大肌深面分支入肌，供養(yǎng)臀大肌和其表面皮膚及皮下組織。臀下動(dòng)脈也是髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，在骶結(jié)節(jié)韌帶的外側(cè)從梨狀肌下緣出來，穿過臀大肌深面到其止點(diǎn)，主要分布于臀大肌下部及股后部；此外，臀大肌遠(yuǎn)側(cè)部分尚有來自旋股外側(cè)動(dòng)脈的第一穿支動(dòng)脈，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈橫支及旋股外返動(dòng)脈橫支的吻合支供養(yǎng)。血管造影所見：臀上動(dòng)脈與臀下動(dòng)脈之間在肌肉內(nèi)存在廣泛的吻合支[7]，兩者均有相應(yīng)的靜脈神經(jīng)伴行。

筆者根據(jù)以上臀大肌解剖結(jié)構(gòu)及血供特點(diǎn)，提出有別于傳統(tǒng)的以臀上動(dòng)脈淺支為血供的臀大肌皮瓣的構(gòu)想。為了獲取皮瓣的良好旋轉(zhuǎn)，更好地覆蓋創(chuàng)面，可將臀上動(dòng)脈淺支結(jié)扎，只通過臀下動(dòng)脈血供，皮瓣仍能良好成活，此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)為：a)皮瓣易旋轉(zhuǎn)，切取面積大，成活可靠，蒂部最少有6～10 cm寬的完整皮膚肌肉連接，保證動(dòng)脈、靜脈系統(tǒng)，特別是靜脈系統(tǒng)的完整，以提高手術(shù)的成功率。同時(shí)只部分切斷臀大肌，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能影響較少。b)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后，通過間斷錯(cuò)位縫合，或“V-Y”縫合，皮瓣供區(qū)一般能直接縫合，無需植皮覆蓋，從而極大縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷。c)該項(xiàng)皮瓣切取容易，不需要顯露臀下動(dòng)脈，只將臀上動(dòng)脈淺支結(jié)扎，不用特殊器械，學(xué)習(xí)曲線短，能在基層醫(yī)院開展。

當(dāng)然，手術(shù)要取得成功，還需要注意：a)術(shù)前積極改善患者身體狀況，努力控制局部感染。b)術(shù)中要將瘢痕組織、炎性肉芽組織、死骨徹底清除，只有良好的“基床”，才能為皮瓣的成活創(chuàng)造有利條例[8]。同時(shí)要放置1～2條負(fù)壓引管，并保持引流通暢，預(yù)防皮瓣下血腫形成。c)良好的護(hù)理也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后俯臥位及側(cè)臥位交替翻身，避免皮瓣受壓及張力過大。d)本組最大缺損面積為14 cm×16 cm，對(duì)面積更大者，可能需要雙側(cè)臀大肌皮瓣覆蓋或聯(lián)合其他術(shù)式，明確手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，也是本術(shù)式需進(jìn)一步完善的地方。

總之，結(jié)扎臀上動(dòng)脈淺支的改良全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣是修復(fù)骶尾部壓瘡的有效方法。但本組病例較少，需繼續(xù)擴(kuò)大樣本，通過對(duì)比研究，明確其應(yīng)用效果，使之成為臀大肌皮瓣臨床應(yīng)用的一大補(bǔ)充。