胡天野，任少君，林道超

(樹(shù)蘭杭州醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310006)

隨著社會(huì)老齡化的加劇，老年人的健康狀態(tài)越來(lái)越引起社會(huì)的關(guān)注。髖部骨折是老年人最常見(jiàn)的骨折類型，其術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后較差，致死率高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和壽命，在臨床上常常被稱作“人生的最后一次骨折”[1-3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后1年致死率高達(dá)14%～36%[4-7]。如何改善髖部骨折的預(yù)后情況，提高老年人的生活質(zhì)量，降低其死亡率，是骨科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。髖部骨折的預(yù)后情況和多種臨床因素有關(guān)，包括患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等[7-8]。營(yíng)養(yǎng)不良在老年人中較為常見(jiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，40%～60%的老年髖部骨折患者都伴隨著一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良[9-10]。營(yíng)養(yǎng)不良可引起手術(shù)切口感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)、心肺功能減退、甚至死亡等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的儲(chǔ)備對(duì)于骨科手術(shù)的預(yù)后有著重要意義?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可通過(guò)較多臨床指標(biāo)反映，如血清白蛋白水平、體重指數(shù)、皮下脂肪厚度等。其中，多篇文獻(xiàn)報(bào)道血清白蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與老年人髖部骨折預(yù)后相關(guān)[11-12]。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)因子(prognostic nutritional index，PNI)最早由Onodera提出，由血清白蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)這兩項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算得出，用來(lái)評(píng)估手術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)免疫狀態(tài)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13]。PNI與髖部骨折患者術(shù)后預(yù)后情況是否存在相關(guān)性，目前尚不明確。本研究目的在于討論P(yáng)NI值對(duì)于老年人髖部骨折術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析了自2016年1月至2019年1月于樹(shù)蘭杭州醫(yī)院就診并行手術(shù)治療的156例髖部骨折患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有輸血、輸白蛋白或其他血制品病史；多發(fā)傷骨折患者；病理性骨折患者。通過(guò)本院電子病歷系統(tǒng)回顧性的收集髖部骨折患者資料，包括患者年齡、性別、手術(shù)方式、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)前1周患者血清白蛋白濃度、外周血淋巴細(xì)胞數(shù)等。

1.2 PNI PNI的計(jì)算公式為PNI=10×外周血白蛋白(g·dL-1)+0.005×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(mm3)。其中外周血淋巴細(xì)胞和外周血白蛋白均為術(shù)前1周內(nèi)采集。

1.3 接受者操作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲線 采用1年存活作為終點(diǎn)，ROC曲線確定PNI的最佳切點(diǎn)，將研究對(duì)象分為PNI高、低兩組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用χ2檢驗(yàn)分析研究對(duì)象各臨床及病理特點(diǎn)和PNI值高低是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用Kaplan-Meier和Log-Rank檢驗(yàn)做生存分析，比較PNI高、低兩組間的生存差異；用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)做多因素分析，研究獨(dú)立預(yù)后因素；用t檢驗(yàn)分析死亡組與存活組組間切口感染與非感染組組間白蛋白濃度、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ROC曲線結(jié)果 PNI 66.1～29.5，平均43.8。在PNI為40時(shí)，預(yù)測(cè)值最佳(敏感性為0.780；特異性為0.380，見(jiàn)圖1)。因此，該值被用作切點(diǎn)，將受試者按低PNI(PNI<40)和高PNI(PNI≥40)分為兩個(gè)組。

圖1 老年髖部骨折患者PNI值的ROC曲線

2.2 臨床病例特點(diǎn) 156例老年髖部骨折患者納入研究，其中男66例，女90例；年齡60～95歲，平均年齡(75.8±8.8)歲。伴有基礎(chǔ)疾病(高血壓和/或糖尿病和/或心臟疾病)65例，無(wú)基礎(chǔ)疾病91例。住院時(shí)間6～28 d，平均(10.7±4.0)d。發(fā)生切口感染7例，無(wú)切口感染149例。156例患者中行內(nèi)固定治療者138例，關(guān)節(jié)置換18例。截止1年隨訪終點(diǎn)，156例患者中死亡13例，存活143例。

2.3 術(shù)前PNI值與患者臨床特點(diǎn)的關(guān)系 根據(jù)ROC曲線將PNI的界定值定為40，將156例老年髖部骨折患者分為PNI高組和PNI低組，其中PNI低組40例，PNI高組116例。用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者各臨床特點(diǎn)與PNI值之間的關(guān)系見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，患者年齡、術(shù)后住院時(shí)間、1年生存率與PNI值的關(guān)系具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余臨床特點(diǎn)諸如性別、是否伴有基礎(chǔ)疾病、術(shù)前貧血狀態(tài)等與PNI值之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 臨床特點(diǎn)與PNI值之間的關(guān)系

2.4 生存分析 用Kaplan-Meier法和Log-Rank法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，老年髖部骨折患者術(shù)前PNI值高組術(shù)后1年生存率較好，PNI低組1年生存率較差，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)圖2)。

圖2 老年髖部骨折患者術(shù)后1年生存函數(shù)

2.5 單因素及多因素分析 單因素分析提示年齡、PNI值、術(shù)前白蛋白濃度、術(shù)前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為老年髖部骨折的預(yù)后因素(P<0.05)，多因素分析顯示年齡、PNI值為獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.6 血清白蛋白濃度、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異 用t檢驗(yàn)分析患者死亡組與存活組中血清白蛋白濃度、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異，切口感染與血清白蛋白濃度、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異。結(jié)果提示死亡組和存活組間術(shù)前血清白蛋白濃度、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；切口感染組與未感染組間白蛋白濃度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3～4)。

表2 單因素及多因素分析

表3 死亡組及存活組間血清白蛋白濃度和血清淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異

表4 切口感染組與未感染組間血清白蛋白濃度和血清淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異

3 討 論

隨著社會(huì)老齡化的加劇，老齡人口的健康狀況越來(lái)越受到醫(yī)生的關(guān)注。髖部骨折在老年人骨折中發(fā)病率最高，中國(guó)60歲以上老年人髖部骨折發(fā)生率高達(dá)30%[1-3]。非手術(shù)治療要求高齡患者長(zhǎng)期臥床，其并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此對(duì)于老年髖部骨折患者首選手術(shù)治療已成共識(shí)。但由于老年人身體機(jī)能退化，基礎(chǔ)疾病較多，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，圍術(shù)期易發(fā)生肺部感染等原因，其髖部骨折術(shù)后預(yù)后較差，1年死亡率較高。因此，如何改善老年人髖部骨折的預(yù)后，降低其1年死亡率，具有十分重要的意義。

老年髖部骨折的預(yù)后與多種因素有關(guān)，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)便是其中之一。Velanovich報(bào)道[14]了520例外科手術(shù)患者，其中60歲及以上的患者營(yíng)養(yǎng)不良比例為17.4%，老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯更高。營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)降低患者免疫能力，增加患者感染率，導(dǎo)致切口延遲愈合，增加患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，甚至還會(huì)影響后期患者恢復(fù)鍛煉，阻礙患者康復(fù)。

患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可通過(guò)較多臨床指標(biāo)反映，如血清白蛋白、體重指數(shù)、皮下脂肪厚度等。血清白蛋白的檢測(cè)較為規(guī)范，因此，不少研究將其作為判斷預(yù)后的因素之一。另有文獻(xiàn)報(bào)道，血清白蛋白濃度和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)都是判斷老年人髖部骨折的預(yù)后因素，在本研究中發(fā)現(xiàn)，存活組和死亡組的白蛋白濃度和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PNI由白蛋白和淋巴計(jì)數(shù)計(jì)算得出，是一項(xiàng)反映機(jī)體炎性狀態(tài)的指標(biāo)[15]。眾所周知，在機(jī)體氧自由基的清除過(guò)程中，白蛋白扮演了非常重要的角色[16-17]。另一方面，系統(tǒng)炎性狀態(tài)異常也在營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮了積極作用，最終導(dǎo)致惡性疾病的發(fā)展[18]。因此，PNI指標(biāo)下降在一定程度上也可認(rèn)為是機(jī)體免疫功能下降。國(guó)外研究報(bào)道PNI與惡性腫瘤，特別是消化道腫瘤的預(yù)后顯著相關(guān)。Migita報(bào)道[19]PNI為胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，且與患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)。Ikeya等[20]報(bào)道PNI同樣為無(wú)法手術(shù)而接受姑息化療的結(jié)直腸癌患者的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后因素，PNI值高的患者預(yù)后生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于PNI低的患者。

本研究中老年人髖部骨折患者的PNI同樣具有判斷預(yù)后的價(jià)值。從結(jié)果中可以看到，PNI與患者年齡相關(guān)，年齡較大的患者其PNI值較低。術(shù)后住院時(shí)間也與預(yù)后營(yíng)養(yǎng)因子PNI相關(guān)，PNI值較高的患者術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短。在生存分析中，預(yù)后營(yíng)養(yǎng)因子PNI高組1年存活率明顯高于低組(P<0.05)。在單因素及多因素分析中，PNI值、年齡為老年人髖部骨折獨(dú)立預(yù)后因素，血清白蛋白濃度、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、性別、伴隨疾病、手術(shù)方式并非其獨(dú)立預(yù)后因素。本次研究屬于回顧性研究，因此仍需做大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究PNI對(duì)老年人髖部骨折的預(yù)后價(jià)值，提出對(duì)臨床有建設(shè)意義的指導(dǎo)意見(jiàn)。

綜上所述，PNI可作為一項(xiàng)針對(duì)老年人髖部骨折的新型預(yù)后指標(biāo)，其數(shù)值方便計(jì)算，檢驗(yàn)科學(xué)可靠，并且與老年人髖部骨折有著較強(qiáng)的相關(guān)性，建議臨床醫(yī)師常規(guī)做PNI的相關(guān)術(shù)前檢查。