杜昆倫，白希壯

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110000)

人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)(total joint arthroplasty，TJA)已經(jīng)成為治療晚期骨關(guān)節(jié)炎的一種非常成功的方法，為大多數(shù)患者緩解疼痛和恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能。然而，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，繼而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、再次入院甚至重新手術(shù)。這些并發(fā)癥大多發(fā)生在術(shù)后早期，一般是在術(shù)后90 d內(nèi)[1]。由并發(fā)癥引起的早期非計(jì)劃再入院一直是近年來(lái)特別關(guān)注的問(wèn)題。非計(jì)劃性再入院是指患者前次住院診療結(jié)束后在患者出院時(shí)無(wú)法預(yù)測(cè)的情況下再次入院[2]。它是加重患者負(fù)擔(dān)和引起社會(huì)衛(wèi)生資源浪費(fèi)的重要原因，故也是國(guó)際上普遍使用的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[3]。由于各種原因及危險(xiǎn)因素，TJA非計(jì)劃再入院率相當(dāng)高。在一些不同樣本量的研究報(bào)告中指出，行TJA患者出院后的30 d再入院率為4%～8.5%[4-6]，當(dāng)然90 d再入院率更高。據(jù)報(bào)道，非計(jì)劃再入院的常見原因有傷口問(wèn)題、功能恢復(fù)問(wèn)題、感染和心肺并發(fā)癥等[7-9]。關(guān)于再入院的危險(xiǎn)因素的報(bào)道也是各有不同，主要涉及患者因素、合并癥情況、術(shù)中是否輸血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及出院后康復(fù)情況等多方面[8-11]。

盡管國(guó)外已有大量關(guān)于TJA術(shù)后早期再入院的報(bào)道，但國(guó)內(nèi)對(duì)這方面的研究較少。另外，因經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平以及再入院的標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)其理解各異，導(dǎo)致各國(guó)報(bào)告的再入院率差別很大。本研究在我國(guó)醫(yī)療環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平等條件下來(lái)了解大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的再入院情況，為了方便理解，本文主要圍繞以下問(wèn)題進(jìn)行論述：a)TJA術(shù)后90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素是什么?b)常見原因有哪些?c)這些原因可以預(yù)防嗎?

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2016年6月至2018年6月在本院初次行TJA的患者348例，其中男74例，女274例；年齡24～86歲，平均65.86歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：在此期間所有初次行TJA的患者，包括出院后90 d內(nèi)再入院和未再入院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)治療中途轉(zhuǎn)院；b)出院前或出院后90 d內(nèi)死亡；c)出院后隨訪未達(dá)到90 d；d)再次入院是之前預(yù)先計(jì)劃的。根據(jù)患者初次行TJA術(shù)后90 d內(nèi)是否再次入院分為再入院組和非再入院組，分別收集兩組患者的基本資料[性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等]、臨床治療資料(手術(shù)情況、住院天數(shù)、并發(fā)癥等)以及出院后資料，統(tǒng)計(jì)分析再入院組患者的再入院原因、比例及可預(yù)防情況。再入院原因中膝關(guān)節(jié)僵硬定義為術(shù)后4～12周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不超過(guò)90°[8]。如果在規(guī)定的90 d內(nèi)多次重新入院，只分析第1次再入院的原因。

1.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的信息，主要包括年齡、性別、BMI、CCI、文化程度、醫(yī)保類型、關(guān)節(jié)類型(髖或膝)、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、家庭住址等。由副高職稱以上的3名骨科醫(yī)生和2名綜合內(nèi)科醫(yī)生組成專家組。為了控制主觀偏倚，專家組成員沒(méi)有參與過(guò)患者最初治療。他們?cè)u(píng)估病例記錄、X線片和手術(shù)報(bào)告等醫(yī)療資料，以確定重新入院的根本原因，以及這些原因是否可預(yù)防。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 24.0軟件對(duì)收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素比較分析用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，為了確定再入院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素采用多變量logistic回歸進(jìn)行分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 再入院組和非再入院組患者的平均年齡、性別、家庭住址比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者在BMI、CCI、支付類型、學(xué)歷水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者臨床資料比較 90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院患者的平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)方式結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表 2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者臨床相關(guān)資料和再入院患者預(yù)防性情況

2.3 90 d內(nèi)再入院患者原因分析 20例再入院患者，再入院率為5.7%。再入院原因有關(guān)節(jié)僵硬(8例)、關(guān)節(jié)脫位(5例)、切口淺表感染(2例)、切口深部感染(1例)、切口愈合不良(1例)、術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛(2例)、心臟疾病(1例)。其中關(guān)節(jié)僵硬患者在麻醉下給予手法松解或關(guān)節(jié)鏡下松解；深部感染患者行二期假體翻修術(shù)；脫位患者全部在麻醉下手法復(fù)位；內(nèi)科疾病原因入院患者囑其到相應(yīng)?？瓶剖抑委?；其余給予清創(chuàng)縫合、止痛、抗感染等對(duì)癥治療，結(jié)果經(jīng)隨訪患者均好轉(zhuǎn)。關(guān)于再入院原因是否可預(yù)防，結(jié)果顯示20例再入院患者中有8例是可預(yù)防的。

2.4 90 d再入院患者相關(guān)危險(xiǎn)因素多變量logistic回歸分析 對(duì)90 d再入院患者的臨床資料及術(shù)中資料進(jìn)行多變量logistic回歸分析，其中BMI、CCI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 再入院患者危險(xiǎn)因素多變量logistic回歸分析

3 討 論

盡管TJA在治療骨關(guān)節(jié)炎的終末期階段取得了極好的效果，但由手術(shù)并發(fā)癥引起的早期非計(jì)劃再入院一直是近年來(lái)特別關(guān)注的問(wèn)題。目前國(guó)際上普遍用再入院率作為評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量的指標(biāo)[3]，在美國(guó)的醫(yī)療法案中就有對(duì)高再入院率醫(yī)院進(jìn)行處罰的條例[12]，這對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)將是一個(gè)不利的影響。因此，我們有必要了解TJA術(shù)后再入院的特點(diǎn)，進(jìn)而采取措施來(lái)降低非計(jì)劃再入院率，特別是那些可預(yù)防和頻繁出現(xiàn)的再入院原因。然而，許多研究人員報(bào)道的早期再入院發(fā)生率或原因是有差異的，并提供了不同的臨床指導(dǎo)[4-5]。所以本研究的目的是進(jìn)一步確定初次TJA術(shù)后非計(jì)劃再次入院的發(fā)生率、原因、危險(xiǎn)因素以及可預(yù)防性。

本研究中TJA術(shù)后90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率為5.7%，與其他研究結(jié)果相似[13]。我們發(fā)現(xiàn)最常見的再入院原因?yàn)槿斯とリP(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后僵硬和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)術(shù)后脫位，這也與既往報(bào)告一致[8，14]。值得注意的是，Lee等[7]和我們的研究都發(fā)現(xiàn)因心、肺等內(nèi)科問(wèn)題而再入院的比例較低，這與其他一些研究報(bào)道不同。如有研究發(fā)現(xiàn)THA術(shù)后30 d再次住院的前三個(gè)原因本質(zhì)上是心臟疾病[15]，另有報(bào)告稱他們?cè)僮≡旱幕颊呓话肱c內(nèi)科疾病相關(guān)[9，16]。我院由內(nèi)科問(wèn)題引起再入院占比較低的原因，是由于我們有一套嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理措施。我們嚴(yán)格把握手術(shù)指證，進(jìn)行周密的術(shù)前檢查和評(píng)估，對(duì)未達(dá)到手術(shù)指標(biāo)的患者進(jìn)行身體調(diào)整(請(qǐng)相關(guān)?？七M(jìn)行會(huì)診，制定術(shù)前治療計(jì)劃，直到達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn))或不予手術(shù)，術(shù)后對(duì)這些患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和實(shí)施預(yù)防措施，進(jìn)而減少由心、肺等內(nèi)科疾病引起的再入院。

在我們的研究結(jié)果中，學(xué)歷水平、支付方式在進(jìn)行單因素分析時(shí)顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從再入院患者學(xué)歷水平來(lái)看，患者受教育程度越低，其再入院率就越高。結(jié)合我們的資料信息，我們分析出現(xiàn)這種情況主要有以下幾點(diǎn)原因。首先，受教育程度較低的患者更可能來(lái)自農(nóng)村，其經(jīng)濟(jì)條件及所在地區(qū)醫(yī)療水平相對(duì)較差，當(dāng)來(lái)到我們機(jī)構(gòu)就診時(shí)病情一般相對(duì)較重，導(dǎo)致手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥多，以至再入院率較高。其次，受教育程度較低的患者對(duì)醫(yī)生交代的注意事項(xiàng)及出院醫(yī)囑往往不能遵守，繼而容易出現(xiàn)并發(fā)癥。關(guān)于支付方式，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)自費(fèi)、異地醫(yī)保等支付方式患者再入院率高于省市醫(yī)?；颊?，新農(nóng)合患者再入院率最低。這和既往一項(xiàng)研究結(jié)果相似[9]。另一研究也指出，在THA術(shù)后15 d再入院患者中自費(fèi)、醫(yī)保等支付方式的人數(shù)顯著高于其他支付方式[17]。這其中的聯(lián)系還不太清楚，考慮可能是由于以自費(fèi)方式直接來(lái)頂層醫(yī)院就診的患者一般是經(jīng)濟(jì)條件非常好的人，對(duì)自身狀態(tài)要求較高，所以其再次入院的病情閾值和經(jīng)濟(jì)代價(jià)就相對(duì)較低，以至更容易入院。學(xué)歷水平和支付方式雖然在多因素回歸分析中顯示不是TJA術(shù)后90 d再入院危險(xiǎn)因素，但在單因素分析中顯示有意義。這也提示患者受教育程度和支付方式在發(fā)展成為TJA術(shù)后再入院危險(xiǎn)因素方面有一定趨勢(shì)，應(yīng)引起我們的關(guān)注。

CCI和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of aneshesiologists，ASA)評(píng)分是用來(lái)評(píng)估患者身體狀態(tài)的常用指標(biāo)，在本研究中我們習(xí)慣性的選用了CCI，結(jié)果顯示CCI為非計(jì)劃再入院的重要危險(xiǎn)因素。這和Mesko等[18]的研究一致，他們通過(guò)分析來(lái)自單個(gè)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)CCI>2預(yù)測(cè)再次入院風(fēng)險(xiǎn)的增加。Voskuijl等[19]的研究也指出，CCI每增加1分，TJA患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)增加0.45%。同樣，應(yīng)用ASA數(shù)值代表患者身體情況的研究也發(fā)現(xiàn)，ASA評(píng)分越高TJA術(shù)后再入院風(fēng)險(xiǎn)越大[20-21]。然而，也有研究[8，13]表明當(dāng)進(jìn)行多因素分析時(shí)，CCI并不是非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果表明較高BMI值與TJA術(shù)后非計(jì)劃再入院率增加有關(guān)，這與以往相關(guān)研究結(jié)果相同。有研究指出肥胖和TKA術(shù)后90 d內(nèi)再入院率升高明顯相關(guān)[9，22]。另有研究指出BMI>40 kg/m2的患者THA術(shù)后再入院率比體重正常的高出7.4%[23]。一項(xiàng)關(guān)于TKA和THA術(shù)后并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)BMI在45 kg/m2以上每增加5個(gè)單位，再入院風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)提高一倍[24]。在快速發(fā)展的當(dāng)今社會(huì)，隨著肥胖人口數(shù)增加、人口老齡化加快，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求也將逐年增大[25]，肥胖對(duì)TJA術(shù)后結(jié)果的影響應(yīng)當(dāng)引起我們進(jìn)一步思考。

可預(yù)防的再入院為在住院期間根據(jù)公布的標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嵺`指南進(jìn)行干預(yù)可以避免的情況。如果醫(yī)生按照正常的醫(yī)療程序進(jìn)行規(guī)范治療，但還是出現(xiàn)了意外情況，則認(rèn)為是不可預(yù)防的[26]。例如以下情況：在患者骨密度正常和假體大小及安裝位置合適情況下，假體周圍骨折導(dǎo)致的再入院被認(rèn)為是不可預(yù)防的；在為了預(yù)防深靜脈血栓而適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物的情況下，出現(xiàn)血腫則被認(rèn)為是不可預(yù)防的；如果患者術(shù)前接受是否細(xì)菌感染篩查和適當(dāng)?shù)念A(yù)防性應(yīng)用抗生素，則術(shù)后感染是不可預(yù)防的；如果術(shù)后影像上顯示假體大小、位置及角度范圍合適，那么脫位是不可預(yù)防的；如果術(shù)中已使關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)，術(shù)后并對(duì)患者進(jìn)行宣教、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，而且在患者遵行的情況下，則認(rèn)為關(guān)節(jié)僵硬是不可預(yù)防的。在我們研究中有8例再入院被認(rèn)為是可以預(yù)防的，其中大多數(shù)是膝關(guān)節(jié)僵硬。專家組通過(guò)深入了解發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)此現(xiàn)象的主要原因是患者由于各種因素而未進(jìn)行正確、規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練。這些患者大多是年齡較大，合并有內(nèi)科疾病，大部分時(shí)間是自己一人生活，所以不能很好的遵從出院醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)而出現(xiàn)后期關(guān)節(jié)僵硬。專家組認(rèn)為，如果患者出院后在家能有陪護(hù)人員幫助，嚴(yán)格按照出院醫(yī)囑進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練，是能避免上述情況的。醫(yī)生可以根據(jù)患者病情，建議需要的患者去專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行訓(xùn)練，這樣可以大幅度降低因康復(fù)問(wèn)題而再次入院的概率。盡管一些研究認(rèn)為患者出院后去專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)能增加再入院率[8，13]，但建議必要的患者去專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)降低再入院率有積極的影響。況且本院患者平均住院日約為15 d，合并的內(nèi)科疾病已處于平穩(wěn)狀態(tài)，這時(shí)患者面臨的主要問(wèn)題就是康復(fù)訓(xùn)練。J?rgensen等[27]回顧性分析了500多例TJA術(shù)后再入院患者，發(fā)現(xiàn)如果能優(yōu)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，6%的再入院也許是可預(yù)防的。也有一些研究數(shù)據(jù)顯示住院患者9%～48%的再次入院是可以預(yù)防的[28]?？梢钥闯?，在再入院的預(yù)防方面還有很大的提升空間，尤其TJA是一種可計(jì)劃的擇期手術(shù)，可以預(yù)先優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究也有一定的局限性，表現(xiàn)在以下幾方面：a)本研究為回顧性研究，相比于前瞻性研究有一定劣勢(shì)。b)我們僅統(tǒng)計(jì)了再次回我們機(jī)構(gòu)住院治療的患者，那些去其他機(jī)構(gòu)尋求治療的患者會(huì)被漏掉，但是經(jīng)隨訪了解，這種情況并沒(méi)有發(fā)生。c)我們的病例數(shù)相對(duì)較少。在總的分析上，我們把TJA看做一種手術(shù)，而THA和TKA為其兩種術(shù)式。由于樣本量的關(guān)系，我們無(wú)法對(duì)單THA、雙THA和單TKA、雙TKA分別進(jìn)行多變量分析。盡管有以上局限性，然而本研究再入院率仍在其他文獻(xiàn)的報(bào)道范圍內(nèi)。本研究有以下特點(diǎn)：a)我們利用CCI來(lái)量化患者的總體健康狀況，并將其作為一個(gè)潛在的再入院預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行研究。b)我們對(duì)每個(gè)患者醫(yī)療記錄進(jìn)行詳細(xì)審查能夠降低大型數(shù)據(jù)庫(kù)的不足。盡管其他研究通過(guò)醫(yī)保中心能更容易獲取較大樣本量數(shù)據(jù)[13，15]，但是他們搜集不到那些沒(méi)有使用醫(yī)療保險(xiǎn)的患者信息，例如自費(fèi)和商業(yè)保險(xiǎn)的患者，而我們的數(shù)據(jù)包括所有支付種類的患者。一些研究也指出依靠醫(yī)生評(píng)審診斷的分析比那些嚴(yán)格依賴數(shù)據(jù)庫(kù)編碼資料的分析提供的準(zhǔn)確性更高[29-30]。總的來(lái)說(shuō)，本研究的可信度是有保證的。

盡管TJA對(duì)晚期骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效已得到充分的證明，但我們的目標(biāo)是降低成本和滿足各種高要求，這就迫使我們深入了解再入院背后的常見原因和發(fā)現(xiàn)哪些是危險(xiǎn)因素，找出高危人群，進(jìn)而改善患者的治療結(jié)果，提高資源利用效率，最終擴(kuò)大TJA患者的利益。