牟攀，黃遂柱，張春琪

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.鄭州頤和醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)外科，河南 鄭州 450047)

肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的最主要病因之一，在人群中的發(fā)生率高達20.7%，而在大于80歲的人群中發(fā)病率提升到了50%[1]。岡上肌腱是最為重要，也最易損傷的肩袖肌結(jié)構(gòu)，占肩袖損傷的90%以上[2-3]?？焖?、準確地診斷岡上肌腱損傷是制定一切治療決策的前提，關(guān)節(jié)鏡檢查雖然是診斷的“金標(biāo)準”，但因其有創(chuàng)性已很少應(yīng)用。MRI價格昂貴，且過度依賴影像學(xué)檢查，往往造成漏診、誤診的發(fā)生。在肩袖損傷的診斷中，物理檢查具有不可替代的作用，0°位外展抗阻試驗、Jobe試驗、墜臂試驗和“抱抬抗阻”試驗是診斷岡上肌腱撕裂的常用臨床檢查。本研究結(jié)合MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查，對四種試驗方法進行比較分析，全面評價其各自對于岡上肌腱撕裂的診斷價值，以供臨床醫(yī)師參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年10月至2018年10月接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療80例患者的臨床資料，其中男性33例，女性47例；年齡32～76歲，平均52.5歲；右肩49例，左肩31例，病程3個月～2年，平均1.2年，所有患者均排除頸椎、胸腔等引起肩部癥狀疾病，并完成四種查體試驗。病例來源于鄭州頤和醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)外科，所有患者術(shù)前均行MRI檢查并有明確的手術(shù)指證，但部分患者為MRI上懷疑存在岡上肌撕裂，同時合并如肩峰撞擊、盂唇損傷等肩關(guān)節(jié)其他疾患，行相應(yīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療時同時檢查是否有岡上肌撕裂的存在，患者均知曉手術(shù)目的并符合相關(guān)倫理審查要求。

1.2 方法

1.2.1 查體試驗[4-7]a)0°位外展抗阻試驗：雙上肢垂于體側(cè)外側(cè)0°～15°時作外展抗阻，與健側(cè)對比疼痛或力弱為陽性；b)Jobe試驗：雙臂部外展90°，水平內(nèi)收30°拇指向下，檢查者用力向下按壓上肢，患者抵抗，與對側(cè)相比疼痛或力量減弱為陽性；c)墜臂試驗：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90°以上，囑患者自行保持肩外展90°～100°的位置，患肩無力墜落者為陽性。d)“抱抬抗阻”試驗：患肢前屈約90°，將手掌搭于對側(cè)肩部，檢查者用力向下按壓肘部，患者抵抗，疼痛或力弱為陽性，并與健側(cè)對比。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡檢查及手術(shù) 由3～4名經(jīng)驗豐富的關(guān)節(jié)鏡?？漆t(yī)師進行檢查，確定有無岡上肌腱損傷，區(qū)分部分撕裂或者完全撕裂，是否伴有其他肩袖損傷或為肩關(guān)節(jié)其他病變，并實施相應(yīng)手術(shù)治療。

1.2.3 分析方法 以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準，并應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院董宇等[8]的綜合評價指標(biāo)，分析四種特殊查體試驗對岡上肌腱撕裂的診斷價值。有部分患者是MRI上懷疑存在岡上肌撕裂，同時合并如肩峰撞擊、盂唇損傷等，手術(shù)主要目的是為解決后者問題時同時證實是否有撕裂的存在，并不是所有病例在術(shù)前均明確存在岡上肌腱撕裂。

2 結(jié) 果

2.1 岡上肌腱斷裂的確診情況 根據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，80例患者中36例確診為岡上肌腱撕裂。其中21例為岡上肌全層撕裂(其中伴岡下肌4例，肩胛下肌損傷者1例)，15例為岡上肌部分撕裂(其中肌腱下表面撕裂6例，滑囊面撕裂8例，肌腱內(nèi)撕裂1例；Ⅰ度撕裂3例，Ⅱ度撕裂5例，Ⅲ度撕裂7例)，其余44例分別為肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊、盂唇損傷及肱二頭肌長頭腱損傷。

2.2 四種特殊查體試驗對于岡上肌腱斷裂的應(yīng)用價值評價 四種特殊查體試驗對岡上肌腱撕裂診斷結(jié)果詳見表1。對相關(guān)指標(biāo)的綜合分析結(jié)果見表2。靈敏度：“抱抬抗阻”試驗最高，其次是Jobe試驗，墜臂試驗最低；特異度：墜臂試驗最高，Jobe試驗最低；陽性預(yù)測值：墜臂試驗最高，其次是“抱抬抗阻”試驗，最低的是Jobe試驗，表明墜臂試驗對于岡上肌腱撕裂有最低的誤診率；陰性預(yù)測值：“抱抬抗阻”試驗最高，墜臂試驗最低，表明抱抬抗組試驗對于岡上肌腱撕裂有最低的漏診率；準確度：“抱抬抗組”試驗最高，其次是Jobe試驗，墜臂試驗最低；陽性似然比：墜臂試驗最高，Jobe試驗最低；陰性似然比：“抱抬抗阻”試驗明顯低于其他試驗。綜上分析，“抱抬抗阻”試驗的診斷價值較高。

3 討 論

肩袖損傷是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于40歲以上中老年患者，是肩關(guān)節(jié)疼痛、力量減弱和運動受限的首要病因[8-10]。岡上肌腱因為其生物力學(xué)特點，在幾塊肩袖肌肉中最容易損傷[11]。岡上肌撕裂后引起肩關(guān)節(jié)疼痛和外展活動受限，長期結(jié)果將導(dǎo)致岡上肌的萎縮和脂肪變性，造成永久性的功能喪失。因此，對岡上肌腱損傷做出及時正確的診斷至關(guān)重要。

表1 四種物理檢查對于岡上肌腱撕裂的診斷結(jié)果(例)

表2 四種試驗診斷岡上肌腱撕裂的效果評價指標(biāo)比較

0°位外展抗阻試驗、Jobe試驗、墜臂試驗和“抱抬抗阻”試驗是目前臨床上診斷岡上肌腱撕裂的常用查體方法，相較于MRI快捷、簡單、經(jīng)濟，但是這四種試驗又各具特點。

本研究發(fā)現(xiàn)，“抱抬抗阻”試驗對于岡上肌撕裂有最高的靈敏度、最高的陰性預(yù)測值和最低的陰性似然比和較高的特異度。此試驗類似于“beer hug test”[12]，不同點在于檢查者用力向下按壓患者肘部，囑患者抗阻。其敏感性高可能在于此時上肢處于內(nèi)收內(nèi)旋狀態(tài)，這時候?qū)霞『蛯录”焕L(肌腱拉長時敏感性增加)，肩胛下肌、胸大肌、三角肌前束縮短[13]，力量最弱，避免了協(xié)同肌掩蓋其撕裂的存在，同時內(nèi)收內(nèi)旋時大結(jié)節(jié)與喙肩弓接觸最為緊密，這些都提高了該試驗的靈敏度。最低的陰性似然比意味著該試驗陰性，岡上肌撕裂的可能性很小，這對于門診快速排除診斷很有意義，另外因為較高的靈敏度，可用于岡上肌修復(fù)術(shù)后肌力恢復(fù)情況的檢測。

墜臂試驗有最高的特異性和最高的陽性預(yù)測值。本試驗要求保持肩外展90°～100°的位置，這個位置主要是岡上肌，而不是三角肌的功能區(qū)，此時岡上肌相對縮短，增加了其特異性[5]。同時該試驗主要是一個肌力的檢查，避免了撞擊、炎癥、盂唇損傷等以疼痛為主的肩關(guān)節(jié)疾病對于其特異程度的干擾，對于岡上肌腱撕裂的確診有較大的幫助，但其靈敏度最低，往往全層撕裂才會表現(xiàn)為陽性，這可能漏診許多部分撕裂的病人[14]。

Jobe試驗又叫“空杯”試驗[15]，是檢查岡上肌損傷的一個經(jīng)典試驗，有僅次于“抱抬抗阻”的靈敏度。生物力學(xué)提示，在外展90°、內(nèi)收30°位外展受力責(zé)任肌肉主要為三角肌和岡上肌，順著岡上肌肌腱走形方向，肌腱不“打褶”，提高了該試驗的靈敏度。但是外展90°時增加了撞擊擠壓的因素，導(dǎo)致其特異性較低，因而該試驗出現(xiàn)“力弱”較“疼痛”特異性更高。還有一種改良的“滿杯”試驗[16]，不同之處在于手掌朝上(前臂外旋)抗阻上抬前臂，不少學(xué)者認為其有更高的靈敏度，可能由于此時主要是岡上肌前部受力(岡上肌前部是最常見的撕裂區(qū))，造成其靈敏度“增高”。而“空杯”試驗前臂處于內(nèi)旋狀態(tài)，此時岡上肌后部受力更大，對于岡上肌后部的撕裂有更高的檢出率，這可能是二者最主要的區(qū)別。

0°位外展抗阻試驗在雙上肢垂于體側(cè)0°～15°時做外展抗阻，岡上肌的收縮將肱骨頭下壓固定于肩盂，輔助三角肌外展，故在外展的起始階段起著最關(guān)鍵作用[17]，并且在這個位置大結(jié)節(jié)和肩峰不撞擊，避免了撞擊因素，因而有較高的特異性，但是靈敏度較差。其最大的優(yōu)點是不需要外展過大角度，臨床易于操作，能夠用于如合并凍結(jié)肩等外展受限患者的檢查。

綜上所述，對于懷疑岡上肌腱撕裂，可先用“抱抬抗阻”試驗篩查，對于陽性者進一步行墜臂試驗，可最大程度避免假陽性，然后行Jobe、0°位外展抗阻試驗進一步驗證診斷。需要強調(diào)的是大多試驗都存在靈敏度高特異性低，或靈敏度低而特異性高的特點，因而聯(lián)合使用以上兩種及以上檢查，可顯著提高診斷效率[18]。在有條件的情況下結(jié)合MRI檢查將會最大程度地避免漏診、誤診的發(fā)生。