韓軍平 王麗曾 羅文瀟 曾俊文 馬文霞 劉慧

(白銀市第一人民醫(yī)院病理科，甘肅 白銀 730900)

正常生理狀態(tài)下，人體胸膜腔內(nèi)有20 ml左右的液體，起潤滑作用。在腫瘤或炎癥狀態(tài)下，液體量增多而形成胸腔積液〔1〕。惡性胸腔積液是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜所致。在病理檢查中，胸腔積液的良、惡性判斷是難點(diǎn)。本文總結(jié)良、惡性胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)特征及免疫表型特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1材料 白銀市第一人民醫(yī)院2015～2018年臨床送檢胸腔積液標(biāo)本1 081例，所有標(biāo)本利用細(xì)胞團(tuán)塊收集器制作細(xì)胞塊。

1.2方法 將抽取的胸腔積液標(biāo)本除做其他檢查外，其余全部立即送檢，以200～800 ml適宜。測(cè)量胸腔積液標(biāo)本體積，按照1∶10的比例加入10%甲醛溶液使標(biāo)本固定，自然沉降30～60 min，棄上清，留沉淀物30～50 ml于50 ml離心管，以2 000 r/min 離心10 min。棄上清，在剩余沉淀物中加入1 ml 95%的乙醇，混勻沉淀物，加入1滴蛋白螯合劑，混勻，倒入細(xì)胞團(tuán)塊收集器中，以2 000 r/min 離心10 min，取出濾紙及細(xì)胞團(tuán)塊，包裹，常規(guī)脫水、 透明、 浸蠟、包埋，制成4 μm 的切片，進(jìn)行蘇木素-伊紅(HE)染色，常規(guī)免疫組化(IHC)檢測(cè)。

1.3試劑 細(xì)胞團(tuán)塊收集器及收集體液中細(xì)胞的方法(國家發(fā)明專利：ZL2014 1 0661633.7 實(shí)用新型專利2014 2 0695555.8)、蛋白螯合劑(為本實(shí)驗(yàn)室自己制作、研發(fā))。免疫組化染色過程所需單克隆抗體： 間皮細(xì)胞(MC)、鈣結(jié)盒蛋白(Calretinin)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF)-1、冬氨酸蛋白酶(Napsin)A、癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、卵巢癌抗原(CA)-125 、鋅指轉(zhuǎn)錄因子(GATA)-3、細(xì)胞角蛋白(CK)7、CK20、微管素(Villin)、突觸素(Syn)、 嗜鉻素(Cg)A、即用型免疫線化超敏試劑盒UltraSensitiveTMSP均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，按試劑盒說明書進(jìn)行操作，磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗作陰性對(duì)照。

1.4結(jié)果判斷 細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《細(xì)胞病理學(xué)診斷圖譜及實(shí)驗(yàn)病理技術(shù)》〔2〕。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理副主任醫(yī)師閱片，胸腔積液癌細(xì)胞陽性者要得到病理活檢資料證實(shí)或臨床綜合資料的驗(yàn)證；免疫組化染色中，Calretinin、NapsinA、CK7、CK20、CEA、Villin、Syn、CgA蛋白表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)，MC蛋白表達(dá)于細(xì)胞膜，CA-125蛋白表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)/細(xì)胞膜，Ki-67、TTF-1、ER、PR蛋白表達(dá)于細(xì)胞核，均呈棕黃色顆粒；陽性細(xì)胞>10%為陽性。本實(shí)驗(yàn)結(jié)合胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)特征將標(biāo)本分為良性組、間皮細(xì)胞增生組、惡性組。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料及病理學(xué)特征 良性組表現(xiàn)為間皮細(xì)胞單個(gè)散在或松散平鋪多細(xì)胞表現(xiàn)為 “開窗”或 “裂隙”，核圓，居中或偏位，胞質(zhì)豐富，并見空泡(圖1)。間皮細(xì)胞通常單個(gè)散在或松散平鋪；多細(xì)胞表現(xiàn)為 “開窗”或 “裂隙”，核圓，居中或偏位，胞質(zhì)豐富，并見空泡，具有正常間皮細(xì)胞特征外，常呈成團(tuán)、扇形或乳頭狀排列，需免疫組化鑒別(圖2)。惡性組癌細(xì)胞聚集形成實(shí)性團(tuán)，細(xì)胞胞質(zhì)豐富，核仁明顯，假腺樣，桑葚樣排列(圖3)，需免疫組化結(jié)果支持該診斷。良性組與惡性組的細(xì)胞排列方式存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。年齡>60歲者惡性胸腔積液較多見，年齡≤60歲者良性胸腔積液較多見，良性組與惡性組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。胸腔積液以男性多見，女性少見，二者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。見表1。

圖1 良性胸水間皮細(xì)胞形態(tài)(HE，×400)

圖2 間皮細(xì)胞增生形態(tài)(HE，×400)

圖3 轉(zhuǎn)移性乳腺癌細(xì)胞

表1 胸腔積液患者臨床資料及病理形態(tài)特征(n)

2.2惡性胸腔積液腫瘤分型及免疫表型 惡性組中，肺腺癌最多(62例)，其次為乳腺癌轉(zhuǎn)移(41例)，其他癌組織分別為鱗狀細(xì)胞癌16例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌9例，胃腸癌16例，卵巢癌7例，其他癌組織15例(包括生殖細(xì)胞源性腫瘤2例、尿路上皮癌10例、惡性黑色素瘤1例、惡性間皮瘤2例)。惡性組Ki-67、CEA陽性率顯著高于間皮細(xì)胞增生組(P<0.001)。惡性組MC、Calretinin陽性率顯著低于間皮細(xì)胞增生組(P<0.001)。肺腺癌TTF-1、NapsinA、CK7、Villin陽性率顯著高于間皮細(xì)胞增生組(P<0.001)。見表2。CK7、CK20、Villin 3種抗體聯(lián)合檢測(cè)主要用于原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶鑒別，而對(duì)其他癌(如鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌等)沒有價(jià)值。

表2 惡性胸腔積液腫瘤分型及免疫表型(%)

與間皮細(xì)胞增生組比較：1)P<0.05

3 討 論

胸腔積液脫落細(xì)胞是診斷惡性胸腔積液重要的標(biāo)本來源，在病理診斷中時(shí)常碰到部分病例增生間皮細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞在病理形態(tài)學(xué)相似，給診斷帶來困難〔3〕。近年來本科室自主研發(fā)細(xì)胞團(tuán)塊收集器收集體液中脫落細(xì)胞，進(jìn)行病理切片，細(xì)胞形態(tài)觀察及檢測(cè)免疫表型，再結(jié)合臨床病史，極大地提高了胸腔積液中癌細(xì)胞的檢出率，判斷腫瘤病理分型及可能來源的器官〔4〕。

在病理診斷中，良性胸腔積液表現(xiàn)為間皮細(xì)胞單個(gè)散在或松散平鋪。間皮細(xì)胞增生表現(xiàn)除具有正常間皮細(xì)胞特征外，細(xì)胞核較大，不規(guī)則，呈成團(tuán)、扇形或乳頭狀排列，需免疫組化鑒別。惡性胸腔積液中，腺癌細(xì)胞通常具有核增大、核質(zhì)比增加、核形狀不規(guī)則，常成團(tuán)、扇形或乳頭狀排列〔5〕。

Ki-67 是判斷細(xì)胞增殖活性的指標(biāo)，其高、低與許多腫瘤的分化程度、浸潤轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)。本研究中惡性胸腔積液腫瘤細(xì)胞Ki-67指數(shù)，與王翠峰等〔6〕研究一致。CEA是一種胎兒腸道產(chǎn)生的CEA，是診斷惡性胸腔積液的較好指標(biāo)。Calretinin和MC主要表達(dá)在正常和腫瘤性間皮細(xì)胞中，是鑒別間皮細(xì)胞源性腫瘤細(xì)胞較好的抗體。TTF-1在排除甲狀腺癌之后，對(duì)肺腺癌的診斷具有很高的敏感度與特異度。NapsinA是一種肺腺癌免疫組化標(biāo)記，也可在肺和腎臟以外的器官表達(dá)，但一般陽性率較低、強(qiáng)度較弱，特異度優(yōu)于TTF-1〔7～10〕。

柳瑋華等〔11〕研究，利用CK7、CK20、Villin 3種抗體在不同器官來源的腫瘤中表達(dá)可以組合成8種模式，其中CK7+、CK20-、Villin-組合中，乳腺浸潤型小葉癌陽性表達(dá)率為100%、肺腺癌陽性表達(dá)率為95.83%。本實(shí)驗(yàn)室利用CK7、CK20、Villin 3種抗體聯(lián)合檢測(cè)，結(jié)合臨床病史，選擇器官特異性抗體，如胃腸道用 CDX2，肺癌和甲狀腺癌用TTF-1，前列腺癌用前列腺特異性抗原，乳腺癌、卵巢癌用CA-125、ER、PR，神經(jīng)內(nèi)分泌癌用Syn、 CgA，尿路上皮癌用GATA-3，最終確定腫瘤的器官來源。

本文通過良、惡性胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)特點(diǎn)及免疫表型研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞有異型性時(shí)，結(jié)合免疫組化結(jié)果及細(xì)胞學(xué)形態(tài)確定為惡性腫瘤細(xì)胞。然后再結(jié)合臨床病史、體檢結(jié)果及CK7、CK20、Villin表達(dá)情況，綜合判斷原發(fā)癌的可能部位，再選擇器官特異性抗體，判斷腫瘤來源。