陳浩 郭駿

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石患者的臨床治療。 方法 用“隨機(jī)法”將方便選取的該院76例上尿路結(jié)石患者均分為對(duì)照組和觀察組兩組（2016年6月—2018年8月），其中對(duì)照組予以傳統(tǒng)的輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療，觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，對(duì)比兩組患者的治療情況、手術(shù)前后疼痛情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量（72.12±16.85）mL要比對(duì)照組（152.28±32.11）mL的低，手術(shù)時(shí)間（70.84±24.16）min、血尿轉(zhuǎn)清時(shí)間（2.39±0.59）d和住院時(shí)間（6.24±1.81）d短于對(duì)照組（108.36±32.29）min、（3.41±0.86）d、（10.53±2.6）d（t=13.627、5.724、6.029、8.177，P<0.05），一次性結(jié)石清除率（97.37%）明顯高于對(duì)照組（81.58%）（χ2=5.029，P=0.025），術(shù)后1、3和5 d疼痛改善情況（4.89±1.05）分、（3.52±0.84）分、（1.81±0.52）分明顯優(yōu)于對(duì)照組（5.85±1.23）分、（4.22±1.02）分、（2.76±0.71）分（t=4.659、4.266、6.654，P=0.001、0.002、0.001），術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（7.89%）明顯低于對(duì)照組（26.32%）（χ2=4.547，P=0.033 <0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療上尿路結(jié)石患者上具有較高的治療效果，能有效減少對(duì)患者的傷害，降低患者的疼痛感，減少術(shù)后不良反應(yīng)的出現(xiàn)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);上尿路結(jié)石;VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分法）;臨床治療

[中圖分類號(hào)] R699? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）06（a）-0052-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical treatment of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for patients with upper urinary tract stones. Methods With the method of "random"， 76 cases of urinary stones of our hospital were convenient selected and divided into control group and observation group （from June 2016 to August 2018）. The control group was treated with traditional ureterotomy and stone removal. The observation group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Compared surgical pain and postoperative complications of the two groups before and after treatment. Results The intraoperative blood loss （72.12±16.85）mL in the observation group was lower than that in the control group （152.28±32.11）mL. The operation time（70.84±24.16）min， the hematuria clearing time （2.39±0.59）d and the hospitalization time （6.24±1.81）d were shorter than those in the control group （108.36±32.29）min， （3.41±0.86）d，（10.53±2.68）d（t=13.627， 5.724， 6.029， 8.177， P<0.05）. One-time stone removal rate （97.37%） was significantly higher than that of the control group （81.58%）（χ2=5.029， P=0.025）. Pain improvement in one day， three days and five days after surgery （4.89±1.05）points， （3.52±0.84）points（1.81±0.52）points was significantly better than the control group （5.85±1.23）points， （4.22±1.02）points， （2.76±0.71）points（t=4.659， 4.266， 6.654， P=0.001， 0.002， 0.001）. The total incidence of postoperative complications （7.89%） was significantly lower than the control group （26.32%） （χ2=4.547， P=0.033<0.05）. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy has a high therapeutic effect on patients with upper urinary tract stones， which can effectively reduce the injury to patients， the pain of patients， and the occurrence of postoperative adverse reactions， which is worthy of promotion.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; Upper urinary calculus; VAS （visual simulation scoring）; Clinical treatment

上尿路結(jié)石，也就是腎及輸尿管的結(jié)石，是臨床常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)疾病，多發(fā)于男性[1]。該病常表現(xiàn)為疼痛、尿頻、血尿等癥狀，其嚴(yán)重程度與結(jié)石的大小、部位、活動(dòng)與否及損傷、感染、梗阻有關(guān)[2-3]。傳統(tǒng)的切開(kāi)取石術(shù)容易給患者造成較大的手術(shù)切口，不利于患者的恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥也較多[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的運(yùn)用愈加廣泛。該文重點(diǎn)探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)該院從2016年6月—2018年8月收治的76例上尿路結(jié)石患者的臨床治療，具體報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

根據(jù)“隨機(jī)分配”的原則，從該院方便選取的76例上尿路結(jié)石患者，將他們分為對(duì)照組和觀察組兩組，每組38例。

對(duì)照組：男∶女=23：15;年齡22～65歲，平均（46.2±5.8）歲;病程4～56個(gè)月，平均（27.12±12.08）個(gè)月;結(jié)石直徑：6～24 mm，平均（12.56±12.96）mm;病灶部位左側(cè)：右側(cè)=21∶17。

疾病類型：腎結(jié)石：輸尿管結(jié)石=22：16。

觀察組：男：女=25：13;年齡：21～68歲，平均（45.9±5.9）歲;病程：4～57個(gè)月，平均（27.26±12.11）個(gè)月;結(jié)石直徑：6～25 mm，平均（12.63±12.98）mm;病灶部位左側(cè)：右側(cè)=22：16。

疾病類型腎結(jié)石：輸尿管結(jié)石=24：14。

組間資料對(duì)比（P>0.05）。

該文所選病例已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和患者家屬均知情且同意參與該次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn);②積極配合完成術(shù)前準(zhǔn)備工作與術(shù)后干預(yù)措施;③未出現(xiàn)致命性的并發(fā)癥;④精神狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完全按照醫(yī)囑做術(shù)前準(zhǔn)備工作者，術(shù)前檢查項(xiàng)目不全面者;②合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病;③伴發(fā)精神疾病。

1.2? 方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的檢查。

1.2.1? 對(duì)照組傳統(tǒng)的輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療? 對(duì)患者取側(cè)臥位并進(jìn)行全身麻醉，常規(guī)消毒手術(shù)器械。于患者患側(cè)第11肋間或第12肋下做一個(gè)長(zhǎng)約6～8 cm的切口，將皮膚、肌肉、腰背筋膜等組織分離開(kāi)，從輸尿管上段開(kāi)始從腎門(mén)向腎臟游離，對(duì)腎盂行鈍性及銳性分離后，根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況及術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果將結(jié)石病灶充分暴露出來(lái)，仔細(xì)檢查并確保結(jié)石數(shù)量與形狀與X線片結(jié)果一致，切開(kāi)腎盂、腎，用取石鉗將結(jié)石取出。大塊結(jié)石可先用鈥激光碎石后再取出，結(jié)石取凈后便可進(jìn)行常規(guī)沖洗、留置雙J管、縫合輸尿管壁、止血、抗感染等處理。術(shù)后殘留結(jié)石可通過(guò)藥物排掉或運(yùn)用體外沖擊波擊碎。

1.2.2? 觀察組微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療? 對(duì)患者取膀胱截石位并進(jìn)行硬膜外麻醉，必要時(shí)可增加腰麻，常規(guī)消毒手術(shù)器械。于斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下對(duì)患者患側(cè)進(jìn)行輸尿管鏡檢查，檢查完畢后逆行置入輸尿管導(dǎo)管并將其連接到腎盂，患者改俯臥位，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管灌注生理鹽水至形成人工腎積水。通過(guò)超聲檢查結(jié)石的位置后[5]，于患者患側(cè)第11肋間或12肋下進(jìn)行穿刺，穿刺成功后將斑馬導(dǎo)絲置入并加以固定，切開(kāi)皮膚及筋膜約0.5 cm，用筋膜擴(kuò)張器順著斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張開(kāi)來(lái)，退出擴(kuò)張器時(shí)將薄鞘留在里面，然后插入輸尿管硬鏡并進(jìn)行結(jié)石查找，找到結(jié)石后通過(guò)鈥激光光纖抵住結(jié)石并將其擊碎，取出碎石并觀察腎盞、腎盂、輸尿管開(kāi)口處是否有結(jié)石殘留，確認(rèn)完畢后便可進(jìn)行常規(guī)沖洗、置入F5、F6雙J管和F16硅膠腎造瘺管，并進(jìn)行相關(guān)止血、抗感染的處理[6]。術(shù)后殘留結(jié)石處理方式如同對(duì)照組，并在3 d后將腎造瘺管拔除。

1.3? 觀察指標(biāo)

1.3.1? 治療情況? 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血尿轉(zhuǎn)清時(shí)間、住院時(shí)間共4個(gè)方面。

1.3.2? 手術(shù)前后的疼痛情況? 包括術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d共4個(gè)方面。通過(guò)VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分法，滿分10分）對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分，其中無(wú)痛：0分;輕度疼痛：1～3分;中度疼痛：4～6分;重度疼痛：7～10分[7]。

1.3.3? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和一次性結(jié)石清除率? 其中并發(fā)癥發(fā)生情況包括切口血腫、切口感染、尿漏、出血4個(gè)方面。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

文中數(shù)據(jù)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別用（%）表示，用（x±s）表示，行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

觀察組患者術(shù)中出血量要明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、血尿轉(zhuǎn)清時(shí)間和住院時(shí)間比對(duì)照組的少，一次性結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

兩組患者術(shù)前疼痛情況相差不大（P>0.05），觀察組術(shù)后1、3 d和5 d的疼痛改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化、氣候的變化及遺傳、代謝等原因[8]，患有上尿路結(jié)石的患者人數(shù)愈來(lái)愈多。形成結(jié)石的主要因素是尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足和核基質(zhì)的存在，患者一旦患上該病[9]，不僅容易產(chǎn)生尿頻、尿痛、血尿等癥狀，而且還會(huì)嚴(yán)重?fù)p害腎功能，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

相較于傳統(tǒng)的輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可大大減少手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的傷害，具有安全、高效的特點(diǎn)[10-12]。由文中比較可知，與對(duì)照組相比，觀察組患者各項(xiàng)治療情況都更優(yōu)，患者術(shù)后疼痛感較為輕微，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，由此可知，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療效果明顯，術(shù)后創(chuàng)傷少、不良反應(yīng)出現(xiàn)率較低。李燦永[13]在《經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石患者并發(fā)癥及疼痛程度的影響》中寫(xiě)道，100例上尿路結(jié)石患者接受經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術(shù)治療后術(shù)前VAS評(píng)分為（6.04±1.28）分，與對(duì)照組的（6.12±1.32）分沒(méi)有明顯差異，術(shù)后1、3 d和5 d的VAS評(píng)分分別為（4.88±1.06）分、（3.53±0.82）分和（1.83±0.57）分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%。

綜上所述，對(duì)上尿路結(jié)石患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可極大程度避免手術(shù)帶來(lái)的損傷，提高了一次性結(jié)石清除的效率，且術(shù)后不易引起不良反應(yīng)，值得大力推廣。

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（收稿日期：2019-03-05）