劉肖君 曾敏 符秀虹 何楊利 王萍 陳積雄

膿毒癥是宿主感染細(xì)菌后引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，肝臟在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程中參與炎癥產(chǎn)物及細(xì)菌內(nèi)毒素的清除，是膿毒癥早期易侵及損傷的器官之一[1]，臨床統(tǒng)計(jì)顯示15.6%～50.4%的膿毒癥患者會(huì)伴發(fā)急性肝損傷，臨床研究認(rèn)為，急性肝損傷是膿毒癥患者死亡的一項(xiàng)重要的預(yù)警指標(biāo)[2]。膿毒癥急性肝損傷的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今還沒有特效的治療手段，研究膿毒癥急性肝損傷的治療方案仍然是臨床工作者的重要任務(wù)[3]。烏司他丁(ulinastatin)是尿液中分離純化出來(lái)的一種糖蛋白，起到廣譜蛋白酶抑制劑的作用，在急性胰腺炎的臨床治療中發(fā)現(xiàn)烏司他丁具有顯著的抗炎作用，起到器官保護(hù)功能[4]，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)烏司他丁對(duì)膿毒癥急性肝損傷模型具有顯著的療效[5]。本研究探討了烏司他丁對(duì)膿毒癥急性肝損傷患者核因子κB(NF-κB)炎癥通路的影響，以及其相關(guān)的臨床效果。

資料與方法

一、臨床病例資料

收集我院2017年1月至2018年9月治療的膿毒癥急性肝損傷患者112例，膿毒癥診斷參照《國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)(2001)》[6]，急性肝損傷診斷：總膽紅素(TBil)>34 μmol/L，和(或)谷草轉(zhuǎn)氨酶( AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( ALT)>2倍正常值。排除對(duì)象：原發(fā)心、腎、肺等臟器嚴(yán)重功能障礙者，既往有慢性肝臟疾病者，伴發(fā)膽道疾病者，伴發(fā)腫瘤患者。使用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組56例。從表1可見，兩組在性別組成、年齡分布、致病原因、致病菌類型上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

(一)治療方法

對(duì)照組：抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇、維持保持水和電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：160114)10 萬(wàn)單位治療，溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，2次/d，療程7 d。

(二) 外周血中p65、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、TBil、AST和ALT的檢測(cè)

p65、TNF-α、IL-6、TBil、AST和ALT使用ELISA法檢測(cè)。操作簡(jiǎn)述如下：治療前及治療后采集患者靜脈血2 mL，分離上層血清，置于-70℃冰箱保存待。ELISA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，標(biāo)本交由檢驗(yàn)科參照試劑盒說(shuō)明書操作，并設(shè)立空白孔及樣品孔，加入相關(guān)試劑，顯色后用賽默飛世爾科技公司生產(chǎn)的Multiskan MK3酶標(biāo)儀測(cè)定吸光度值，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品繪制的標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算p65、TNF-α、IL-6、TBil、AST和ALT表達(dá)水平。

三 、統(tǒng)計(jì)分析

選用SPSS 18. 0行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 治療前、療程結(jié)束后p65、TNF-α和IL-6表達(dá)水平的變化

治療前對(duì)照組和觀察組p65、TNF-α和IL-6表達(dá)水平無(wú)顯著性差異(P>0.05)，療程結(jié)束后觀察組p65、TNF-α和IL-6分別為(15.25±3.26)、(43.64±8.71)和(30.72±7.26)μg/L，顯著低于對(duì)照組的(23.57±5.42)、(52.53±10.62)和(41.95±10.12)μg/L(P<0.05)。見表2。

二、 治療前、療程結(jié)束后TBil、AST和ALT的變化

治療前對(duì)照組和觀察組TBil、AST和ALT表達(dá)水平無(wú)顯著性差異(P>0.05)，療程結(jié)束后觀察組TBil、AST和ALT分別為(26.22±5.0)μmol/L、(64.58±14.36)U/L和(60.14±13.68)U/L，顯著低于對(duì)照組的(32.02±8.14)μmol/L、(64.58±14.36)U/L 和(60.14±13.68)U/L(P<0.05)。見表3。

表1 兩組臨床資料的比較

表2 兩組p65、TNF-α和IL-6表達(dá)水平的比較

注：治療后與治療前比較，**P<0.01。觀察組治療后與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

表3 兩組TBil、AST和ALT的比較

注：治療后與治療前比較，**P<0.01。觀察組治療后與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

三、 治療前、療程結(jié)束后急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ)

治療前對(duì)照組和觀察組APACHEⅡ評(píng)分為(21.34±4.02)分和(21.28±4.06)分，兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，療程結(jié)束后觀察組APACHEⅡ評(píng)分為(8.82±3.14)分，顯著低于對(duì)照組的(11.13±3.65)分(P<0.05)。

討 論

肝臟雖有門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)，但膿毒癥時(shí)平均動(dòng)脈壓下降，肝動(dòng)脈、胃腸道動(dòng)脈等血流減少，胃腸道血流減少又會(huì)導(dǎo)致門靜脈血流減少，因此膿毒癥肝臟微循環(huán)血流明顯減少，缺血缺氧的肝細(xì)胞再受到細(xì)菌毒素和炎性因子的攻擊，極易伴發(fā)急性肝損傷，可見肝臟是膿毒癥侵犯較早且最易受損的靶器官。膿毒癥急性肝損傷臨床表現(xiàn)形式可為缺氧性肝炎或膽汁淤積( 高膽紅素血癥) ，容易引起臨床醫(yī)生的忽視，給早期的積極防治治療帶來(lái)困難[8]。

核因子κB(NF-κB)是一個(gè)常規(guī)的炎癥激活通路，經(jīng)典的炎癥因子TNF-α和IL-6都受到該通路的調(diào)控，膿毒癥全身炎癥綜合征中已發(fā)現(xiàn)炎癥通路的激活[9]。邱榮宗等[10]使用白藜蘆醇治療膿毒癥模型大鼠，發(fā)現(xiàn)抑制NF-κB通路后可以顯著抑制模型鼠的全身炎癥反應(yīng)，顯著改善模型鼠的預(yù)后。烏司他丁屬于廣譜蛋白酶抑制劑，能穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，清除氧自由基，減少炎癥因子釋放，臨床使用中發(fā)現(xiàn)烏司他丁可以顯著降低膿毒癥患者的死亡率[11]。Cao等[12]的研究發(fā)現(xiàn)烏司他丁可以抑制NF-κB通路 發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)膿毒癥模型大鼠起到治療作用。本研究觀察到烏司他丁下調(diào)了NF-κB通路中的關(guān)鍵活性分子P65蛋白，隨后的下游炎癥因子TNF-α和IL-6都獲得了顯著的減低。TBil、AST和ALT是臨床上肝功能主要的監(jiān)控指標(biāo)，本研究顯示觀察組治療后TBil、AST和ALT顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明了烏司他丁有利于膿毒癥急性肝損傷患者肝功能的恢復(fù)，本研究的結(jié)果提示了烏司他丁對(duì)膿毒癥急性肝損傷患者肝功能的保護(hù)作用可能是通過抑制NF-κB通路實(shí)現(xiàn)的。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是臨床上常用的機(jī)體急性生理狀態(tài)進(jìn)展程度的評(píng)估指標(biāo)，本研究觀察到治療后觀察組APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明了觀察組有利于患者病情的緩解。

綜上所述，本研究顯示烏司他丁可以抑制膿毒癥急性肝損傷患者NF-κB炎癥通路，發(fā)揮對(duì)肝臟的保護(hù)作用，有利于患者病情的恢復(fù)。