武永萍 魏占芳 石栓柱 馬莉莎 朱悅

臨床上肝纖維化的診斷主要依據(jù)病理學活檢、影像學檢查以及血清學檢查[1-2]。其中肝組織病理活檢作為“金標準”，由于活檢的有創(chuàng)性可導致患者的依從性差，因而此檢查難以重復進行。同時活檢過程中可由于標本較小可引起取樣誤差，以上多種因素均可造成肝纖維化診斷的準確度不高而造成漏診，因而臨床應用受到限制[3]。近年來，臨床上常運用實時剪切波彈性成像、瞬時彈性成像(TE)作為評估肝纖維化程度的非侵襲性檢查。本研究通過選取我院2015年1月至2016年6月期間收治的220例慢性乙型肝炎患者來探討瞬時彈性超聲成像在評價肝纖維化嚴重程度中的價值，為臨床慢性乙肝肝纖維化的治療提供一定的理論參考。

資料與方法

一、 研究對象

選取2015年1月至2016年6月期間在我院就診的220例慢性乙型肝炎患者，以上患者均經(jīng)肝臟穿刺后病理學活檢，根據(jù)肝臟纖維化的嚴重程度分為5組，分別為S0組(45例)、S1組(42例)、S2組(50例)、S3組(41例)、S4組(42例)，以上患者的診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)》[4]對慢性乙型肝炎的診斷，同時排除合并有肝硬化失代償和其他類型的病毒型肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、嚴重心肺功能不全患者。5組患者的基本資料如下表1，5組患者在年齡、體質指數(shù)(Body mass index,BMI)、性別構成等多個指標上均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05),5組患者具有可比性。

二、 方法

(一)肝臟穿刺活檢 在肝臟彩超的輔助下進行定位，使用16G肝臟穿刺針經(jīng)皮穿刺吸取一定量的肝組織，經(jīng)甲醛固定后進行石蠟包埋進行HE染色，由我院病理科3位有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生對切片進行閱片，根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)》中對纖維化的嚴重程度進行分級，分為S0-S4期。

表1 各組患者基本資料比較

(二) 瞬時彈性超聲成像 以上患者均在進行肝穿刺病理活檢后7 d內(nèi)進行瞬時彈性超聲成像(儀器為FibroTouch 檢測儀由我國無錫海斯凱爾公司生產(chǎn))，由專業(yè)人員嚴格參照其說明書進行檢測，對每個患者均進行連續(xù)十次測量，取中位值為最終數(shù)據(jù)，將肝硬度值(Liver stiffness measurement,LSM)作為結果表示(單位Kpa)。

三、觀察指標

檢測每組患者肝臟的肝硬度值，比較每組患者中的差異，繪制肝硬度值(LSM)的受試者工作曲線，并計算其曲線下面積和診斷肝纖維化程度的特異度和靈敏度，分析肝硬度值(LSM)與肝纖維化分期的相關性。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、5組患者肝硬度值的比較及肝硬度值(LSM)與肝纖維化分期的相關性

根據(jù)肝纖維化的分期將220例患者分為5組，5組患者肝硬度值分別為[(4.97±1.45)、(7.14±1.36)、(9.05±1.51)、(11.43±1.32)、(13.17±1.65)kPa]，其中S0期的肝硬度值最低，S4期肝硬度值最高，組間比較均具有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)。肝纖維化的分期增加，肝硬度值不斷上升，經(jīng)Logistic 直線回歸分析,肝硬度值與肝纖維化分期呈正相關(r=0.668)，有統(tǒng)計學差異(P=0.003)。

二、肝硬度值診斷肝纖維化程度的特異度和靈敏度

如下表2可見，隨著肝纖維化的程度升高，肝硬度值的診斷界值升高，其診斷的特異度和靈敏度也升高，特別在S3期以上的特異度和靈敏度更高，其診斷的價值越大。

表2 肝硬度值診斷肝纖維程度的特異度和靈敏度

討 論

隨著超聲技術的不斷發(fā)展， FibroTouch作為一種新的評估纖維化程度的無創(chuàng)性檢查方法在臨床上得到了廣泛運用，大量研究表明此檢查方法對肝纖維化分級的診斷很準確，已被納入國內(nèi)外多個慢性乙型肝炎的防治指南中，臨床應用很廣。該檢測方法的原理為超聲產(chǎn)生低頻的振動在經(jīng)過肝臟時能夠發(fā)出剪切波，剪切波的波速作為反應組織彈性的指標，彈性指數(shù)越大提示肝硬度越大，因而肝纖維化的程度越高[5]。多個研究表明，慢性乙肝患者肝纖維化的程度與經(jīng)瞬時彈性成像(Fibrotouch)檢測的肝硬度值呈顯著的正相關[6]，本研究通過分析肝硬度值與肝纖維化程度的相關性，結果與既往的研究一致。

《慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)》中指出，肝纖維化分期在S2期及以上時需進行相應的治療，同時在《瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家意見》(2013版)[7]中提到瞬時超聲技術可作為肝纖維化患者的輔助診斷及治療的參考指標，肝硬度值低于6.0 kPa只需定期隨訪，在6.0～9.0 kPa 時結合臨床癥狀需要時需進行肝臟穿刺，在高于9 kPa則需要進行抗病毒治療。Adami S等[8]發(fā)現(xiàn)，肝硬度值診斷S2期界值為7.5 kPa，特異度和靈敏度分別為78.6%、75.2%，而本研究中肝硬度值診斷S2的臨界值分別為7.61 kPa，特異度和靈敏度77.5%、74.6%、界值升高，特異度和靈敏度則不盡理想。而肝硬度值在診斷S3 期和S4 期纖維化的特異度都超過了90%，且靈敏度超過了85%，提示瞬時超聲技術在診斷S3期及以上的肝纖維化中的價值更高，在肝硬度值高過7.61 kPa時需考慮進行相應的抗病毒治療。