楊帆 程黎娜 張玲娟 李修嶺

肝硬化是引起門脈高壓(PH)的常見原因，臨床表現(xiàn)包括感染、肝腎綜合征、肝性腦病等[1]。目前，臨床針對該病的治療已提出多種方式，如介入治療、外科手術(shù)等。以往行傳統(tǒng)手術(shù)治療，雖然能取得一定效果，但遠期預(yù)后仍欠佳[2]。近年來，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)在PH治療中應(yīng)用廣泛，它能于肝門靜脈處置入支架，達到人工分流的目的，促進肝臟血液流動，下調(diào)門脈壓力[3]。既往研究中關(guān)于TIPS的探討大多集中于近期療效，本研究旨在分析TIPS對肝硬化PH患者遠期療效的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年1月—2018年1月收治的肝硬化門脈高壓患者78例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分成TIPS組(n=39)、對照組(n=39)。對照組男23例，女16例，年齡30～74歲，平均(57.94±12.75)歲；Child-Pugh分級：A級14例，B級21例，C級4例；頑固性腹水：有16例，無23例；靜脈曲張程度：輕度3例，中度20例，重度16例。TIPS組男21例，女18例，年齡30～72歲，平均(56.24±11.26)歲；Child-Pugh分級：A級12例，B級22例，C級5例；頑固性腹水：有15例，無24例；靜脈曲張程度：輕度4例，中度18例，重度17例。研究方案獲倫理委員會批準(zhǔn)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)因肝硬化所致的門脈高壓；(2)食管胃底曲張靜脈破裂出血，內(nèi)鏡、藥物治療均無法控制出血情況；(3)無外科手術(shù)禁忌；(4)有家屬陪同，知情同意。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)門靜脈海綿樣變；(2)凝血功能異常；(3)多腎囊；(4)腎、心、腦等器官嚴(yán)重?fù)p害；(5)惡性腫瘤；(6)膽道梗阻；(7)門脈血栓。

三、治療方法

兩組術(shù)前均進行肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)、肝靜脈、門靜脈等檢查，了解腹水、出血情況，分析嚴(yán)重程度，并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

(一)對照組

行賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)前行全麻，切開左側(cè)肋緣下部位，將切口定于左側(cè)腹部，游離胃脾、胃腸處的韌帶，將脾臟切除。分別結(jié)扎離斷脾動脈及胃左、胃右、胃中靜脈。將食管下約7 cm內(nèi)的靜脈側(cè)支、周圍血管、食管支、膈下支離斷。選取離斷創(chuàng)面，對其予以漿膜化處理，常規(guī)置引流管，將傷口縫合。

(二)TIPS組

行TIPS術(shù)，術(shù)前實施全麻，入路口為頸靜脈，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將穿刺套裝插入，達下腔靜脈。確定右肝靜脈位置，經(jīng)造影劑造影，按照造影結(jié)果確定穿刺點部位。當(dāng)穿刺針、穿刺套管達肝實質(zhì)時，將穿刺針抽出，保留穿刺套管。根據(jù)回流血液壓力、顏色對血液性質(zhì)進行判斷。利用造影劑顯示穿刺點遠端門靜脈，經(jīng)超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)，送入穿刺套裝，達門靜脈主干，留置10 F外鞘，對門靜脈壓力進行測定，針對門靜脈進行正側(cè)位造影。按照造影結(jié)果將誘發(fā)食管胃底靜脈曲張的靜脈經(jīng)彈簧圈予以栓塞。利用球囊對穿刺道進行擴張，將金屬支架(自膨式，內(nèi)徑8 mm)置入。

兩組術(shù)后均固定頭部2～4 h，行各項常規(guī)檢查，包括凝血功能、血常規(guī)、心電監(jiān)護等，給予抗凝、抗炎、保肝等處理。出院后經(jīng)華法林(上海信誼藥廠，國藥準(zhǔn)字H31022123)行6個月的抗凝治療，如果存在出血傾向，則停用該藥。

四、觀察指標(biāo)

兩組患者分別于術(shù)后3、6、12個月入院復(fù)查。(1)門靜脈參數(shù)：比較兩組術(shù)前、末次復(fù)查(術(shù)后12個月)時的門靜脈參數(shù)，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀(三星麥迪遜，H60)測定，包括脾靜脈內(nèi)徑、門脈壓力、門脈內(nèi)徑、門脈主干血流速度、門脈壓力梯度值(PSG)。(2)頑固性腹水療效[4]：完全緩解：腹水徹底消失；部分緩解：腹水量較治療前減少50%；無效：腹水量減少不足50%。總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。(3)并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后12個月內(nèi)再出血、肝性腦病發(fā)生率。再出血[5]：①黑便次數(shù)增加，嘔血；②腸鳴音；③血尿素氮上調(diào)；④血細(xì)胞比容、血紅蛋白下調(diào)。肝性腦病[6]：①具備肝性腦病誘因；②處于昏迷、昏睡狀態(tài)，精神狀態(tài)紊亂；③腦電圖提示存在撲翼樣震顫；④血氨水平上調(diào)，肝功能損害嚴(yán)重。(4)記錄兩組遠期生存率。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組頑固性腹水療效比較

TIPS組有15例頑固性腹水，其中完全緩解7(46.67%)例，部分緩解6(40.00%)例，2(13.33%)例無效，總緩解率為86.67%。對照組有16例頑固性腹水，完全緩解6(37.50%)例，部分緩解7(43.75%)例，3(18.75%)例無效，總緩解率為81.25%。兩組緩解率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(連續(xù)性校正χ2=0.006，P=0.937)。

二、兩組手術(shù)前、后門靜脈參數(shù)比較

兩組術(shù)前各門靜脈參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后12個月的脾靜脈內(nèi)徑、門脈壓力、門脈內(nèi)徑、PSG低于術(shù)前，門脈主干血流速度高于術(shù)前(P<0.05)，其中TIPS組脾靜脈內(nèi)徑、門脈壓力、門脈內(nèi)徑、PSG低于對照組，門脈主干血流速度高于對照組(P<0.05)。見表1。

三、兩組再出血、肝性腦病發(fā)生率比較

在術(shù)后12個月內(nèi)，TIPS組再出血、肝性腦病發(fā)生率分別為5.13%(2/39)、10.26%(4/39)，對照組分別為20.51%(8/39)、12.82%(5/39)。TIPS組再出血率低于對照組(χ2=4.129，P=0.090)，兩組肝性腦病發(fā)生率比較無差異(連續(xù)性校正χ2=0.000，P=1.000)。

四、兩組遠期生存率比較

在術(shù)后12個月內(nèi)，TIPS組有2例(5.13%)死亡，37例(94.87%)生存。對照組有8例(20.51%)死亡，31例(79.49%)生存。TIPS組生存率較對照組更高(χ2=4.129，P=0.090)。

表1 兩組手術(shù)前、后門靜脈參數(shù)比較(±s)

注：與術(shù)前比較，△P<0.05。

討 論

通過分析兩組頑固性腹水療效，提示TIPS術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的效果非常接近。這可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)，本次選取的頑固性腹水樣本量少，未來需擴大樣本量進一步證實。本研究發(fā)現(xiàn)與賁門周圍血管離斷術(shù)相比，TIPS術(shù)能更有效的改善遠期門靜脈參數(shù)，表明TIPS術(shù)的應(yīng)用效果更顯著。TIPS術(shù)需通過造影技術(shù)于門靜脈分支與肝中或肝右靜脈建分流道，將金屬支架置入，促使門靜脈血流分流，下調(diào)門靜脈壓力，達到治療目的。研究表明該術(shù)式對門脈高壓所致的頑固性胸水、腹水均有良好治療作用，具有安全性高、創(chuàng)傷小等特點[7]。傳統(tǒng)手術(shù)雖然也能取得一定療效，但對肝功能損害大，這可能是影響遠期療效的重要因素[8]。TIPS術(shù)中涉及的手術(shù)操作也可能導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，引起肝損傷，但現(xiàn)階段的穿刺技術(shù)非常成熟，1次成功率較高，可降低肝損害風(fēng)險。另有研究提示，在合理控制分流大小的情況下，能減少肝損害[9]。筆者認(rèn)為這可能是其改善遠期門靜脈參數(shù)的重要機制。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，TIPS術(shù)遠期再出血率明顯下降，表明該術(shù)式可降低再出血風(fēng)險。TIPS術(shù)將斷流術(shù)、分流術(shù)結(jié)合，能更有效的對門脈壓力進行控制，它對食管胃底靜脈曲張出血有治療、預(yù)防作用，這是其降低術(shù)后再出血風(fēng)險的主要因素。本研究提示兩組肝性腦病發(fā)生率比較無差異，表明與傳統(tǒng)手術(shù)相比，TIPS術(shù)未能進一步下調(diào)遠期肝性腦病風(fēng)險。但既往有研究[10]發(fā)現(xiàn)TIPS術(shù)可減少肝性腦病的發(fā)生，與本研究結(jié)論相悖。筆者認(rèn)為這可能與觀察時間長短不同有關(guān)。本研究主要分析遠期療效，而上述提及的他人研究中著重觀察近期療效，因此導(dǎo)致二者研究結(jié)論存在差異。本研究提示在術(shù)后12個月內(nèi)，TIPS術(shù)組生存率高于對照組，表明該術(shù)式可提高遠期生存率，筆者分析原因可能在于該手術(shù)能進一步改善患者的門靜脈參數(shù)，降低再出血率，有利于降低死亡風(fēng)險。