江強(qiáng) 李珍 甘海忠

有研究證實(shí)，慢性乙肝肝硬化患者急性腎衰竭發(fā)生率達(dá)20%，而腎衰竭與患者預(yù)后有關(guān)[1]。對(duì)于慢性乙肝肝硬化并發(fā)腎功能衰竭的原因，除肝臟疾病所致血流動(dòng)力學(xué)紊亂可誘發(fā)功能性腎損傷外，乙型肝炎病毒還可通過(guò)誘導(dǎo)免疫復(fù)合物沉積或直接攻擊作用誘發(fā)腎功能受損，但目前臨床上鮮有關(guān)于這方面的流行病學(xué)調(diào)查資料，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確?；诖耍疚闹饕M(jìn)一步明確慢性乙肝肝硬化患者并發(fā)急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

2016年12月至2018年12月我院收治的慢性乙肝肝硬化患者215例，均對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書，獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，內(nèi)鏡、影像學(xué)等檢查確診為肝硬化；②有病毒性肝炎病史，伴門靜脈高壓、肝功能減退等臨床表現(xiàn)；③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它肝炎病毒感染；②伴心腦血管、腎臟、泌尿系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾?。虎郯榫穹至寻Y、抑郁癥、癲癇發(fā)作、躁狂發(fā)作等嚴(yán)重神經(jīng)及精神疾??；④伴酒精性、藥物性、遺傳代謝性、自身免疫性肝病及脂肪肝，或伴布加氏綜合征、肝吸蟲病、右心衰；⑤乙肝肝硬化癌變或其他惡性腫瘤；⑥既往腎臟疾病史或腎毒性藥物應(yīng)用史；⑦妊娠或哺乳期婦女。215例慢性乙肝肝硬化患者中，男160例，女55例，年齡18～85歲，平均年齡(49.89±10.24)歲。

二、研究方法

所有患者入院后均采集病史，統(tǒng)計(jì)性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、病程、既往史(吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病家族史等)、臨床常見(jiàn)并發(fā)癥(上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、腹水、其他部位感染)，并統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)指標(biāo)(血清白蛋白、血鈉、血氨、中性粒細(xì)胞比值、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝功能指標(biāo)等)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：以全自動(dòng)生化分析儀(Olympus AU2700型，日本Olympus公司)及配套試劑，檢測(cè)血清白蛋白、血鈉、血氨、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素；以全自動(dòng)血凝分析儀(CA7000型，日本sysmex公司)測(cè)定凝血酶原活動(dòng)度，試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司；以全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(CoulterJT-IR型，美國(guó)Coulter公司)及配套試劑，檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值。

三、觀察指標(biāo)

分析慢性乙肝肝硬化患者急性腎衰竭發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)患者一般資料，包括一般情況(年齡、性別等)、既往史(高血壓史、糖尿病史等)、臨床常見(jiàn)并發(fā)癥(上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎等)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(血清白蛋白、血鈉等)，分析慢性乙肝肝硬化患者并發(fā)急性腎衰竭的獨(dú)立影響因素。急性腎衰竭判定標(biāo)準(zhǔn)：參考《肝硬化患者急性腎損傷的診斷與管理》[3]，腎功能48 h內(nèi)急劇減退，血肌酐升高絕對(duì)值為26.4 μmol/L(0.3 mg/dL)及以上，或較基礎(chǔ)值升高50%及以上；或尿量顯著減少，低于0.5 mL/(kg·h)，時(shí)間超過(guò)6 h。按照慢性乙肝肝硬化患者急性腎衰竭發(fā)生情況，將其分為腎衰竭組與無(wú)腎衰竭組。正常參考值范圍：總膽紅素：5～22 μmol/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶：8～40 U/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：0～40 U/L；血清白蛋白：40～55 g/L；血鈉：135～145 mmol/L；凝血酶原活動(dòng)度：70%～120%；白細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.50～9.60×109/L；血小板計(jì)數(shù)：101～320×109/L；血氨：18.00～72.00 μmol/L。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、慢性乙肝肝硬化患者急性腎衰竭發(fā)生情況分析

215例慢性乙肝肝硬化患者中，173例未發(fā)生急性腎衰竭，占80.47%；42例急性腎衰竭，占19.53%。

二、無(wú)腎衰竭組與腎衰竭組基線資料比較

腎衰竭組肝硬化分期失代償期、Child-Pugh分級(jí)C級(jí)所占比例及高血壓、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病、腹水發(fā)生率顯著高于無(wú)腎衰竭組(P<0.05)，血鈉、凝血酶原活動(dòng)度顯著低于無(wú)腎衰竭組(P<0.05)，總膽紅素、血氨顯著高于無(wú)腎衰竭組(P<0.05)，其他基線資料較無(wú)腎衰竭組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

三、影響慢性乙肝肝硬化患者并發(fā)急性腎衰竭的多因素Logistic回歸分析

將慢性乙肝肝硬化患者并發(fā)急性腎衰竭作為因變量，將上述存在差異的單因素作為自變量，納入Logistic回歸分析模型，并進(jìn)行量化賦值，見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，肝硬化分期、Child-Pugh分級(jí)、腹水、肝性腦病、總膽紅素、血鈉、凝血酶原活動(dòng)度、血氨是慢性乙肝肝硬化患者并發(fā)急性腎衰竭的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 腎衰竭組與無(wú)腎衰竭組基線資料比較(±s)，n(%)

表2 量化賦值表

表3 影響慢性乙肝肝硬化患者并發(fā)急性腎衰竭的多因素Logistic回歸分析

討 論

乙型肝炎病毒感染人體后，可經(jīng)原位免疫復(fù)合物、循環(huán)免疫復(fù)合物的免疫介導(dǎo)引起腎臟損害，發(fā)展至成人階段后腎損害迅速。Wang WN[4]等報(bào)道約29%的乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎患者發(fā)展為腎衰竭，60個(gè)月內(nèi)10%患者發(fā)展至終末期腎病。而慢性乙肝肝硬化者常見(jiàn)并發(fā)癥為急性腎衰竭，多因慢性乙肝肝硬化引起門脈高壓，誘導(dǎo)全身血流動(dòng)力學(xué)異常，促使腎損傷，而腎損傷加重門靜脈高壓，加劇腎小球?yàn)V過(guò)率下降，最終誘發(fā)肝腎綜合征。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙肝肝硬化患者住院期間急性腎衰竭發(fā)生率達(dá)19.53%，這與Piano S[5]等報(bào)道的20%相似，提示慢性乙肝肝硬化患者應(yīng)加強(qiáng)腎功監(jiān)測(cè)。

本研究發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級(jí)屬慢性乙肝肝硬化患者并發(fā)急性腎衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示肝臟疾病進(jìn)展同時(shí)，腎損傷加劇。而本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償期、腹水、低鈉血癥、高膽紅素血癥均為患者并發(fā)急性腎衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其根源，慢性乙肝肝硬化失代償期，由于肝損傷、門靜脈高壓及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥(如腹水等)的影響，急性腎衰竭發(fā)生率明顯高于代償期肝硬化。王曉春[6]等報(bào)道腹水危險(xiǎn)性程度與腹水量呈正相關(guān)，重度腹水者腎血管壓迫情況下血容量減少，腎血管阻力增加，引起腎功能障礙；另外，大量腹水繼發(fā)腸內(nèi)細(xì)菌移位，壓迫腎血管，干擾腎小球?yàn)V過(guò)率，引起腎損傷；而患者不采取擴(kuò)容治療或接受不恰當(dāng)利尿治療，也會(huì)引起機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，急性腎衰竭發(fā)生率增加，證實(shí)了本研究結(jié)論。另外，慢性乙肝肝硬化腹水者往往伴低鈉血癥，多因血流動(dòng)力學(xué)失衡、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂所致。腹水者門靜脈壓力異常，一定程度會(huì)擴(kuò)張內(nèi)臟血管，減少有效循環(huán)血量，降低動(dòng)脈血壓，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，增加腎臟對(duì)水、鈉重吸收，但與水吸收相比，其對(duì)鈉的吸收較少，故慢性乙肝肝硬化失代償者腹水多表現(xiàn)為低鈉血癥。另外，患者伴消化道癥狀時(shí)，因大量腹水需行利尿或放腹水等治療，導(dǎo)致血鈉進(jìn)一步減低；而血鈉嚴(yán)重下降會(huì)增加慢性心肌負(fù)荷容量，心輸出量及有效循環(huán)血容量減少，腎臟灌注不足情況下會(huì)引發(fā)急性腎衰竭。而肝硬化會(huì)誘發(fā)高膽紅素血癥，于腎小管上皮細(xì)胞中膽紅素結(jié)晶大量沉積，阻礙腎小管重吸收，造成腎損傷。筆者認(rèn)為，高膽紅素血癥可作為內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)，是肝硬化腹水者嚴(yán)重肝損害時(shí)體現(xiàn)，亦為乙肝肝硬化失代償期者急性腎衰竭危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，高血氨癥、肝性腦病為患者并發(fā)急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素，與Yuan W[7]等報(bào)道相似。分析其具體原因，多因終末期肝病造成肝性腦病，隨肝臟解毒能力逐漸降低或減弱，體內(nèi)積累大量代謝產(chǎn)物，使體內(nèi)血氨升高，而腎臟氨吸收功能較強(qiáng)，最終誘發(fā)腎損傷；而患者門靜脈壓力升高，腎臟分泌大量?jī)?nèi)皮素-1，腎臟有效血流減少，造成急性腎衰竭。臨床已證實(shí)肝性腦病可誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，影響腎臟代謝能力，故肝性腦病會(huì)增加急性腎衰竭發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿凝血酶原活動(dòng)度亦為慢性乙肝肝硬化患者并發(fā)急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素，腎衰竭組血漿凝血酶原活動(dòng)度偏低，預(yù)示患者伴肝功異常，會(huì)對(duì)腎臟功能造成一定影響，但其與急性腎衰竭的具體機(jī)制尚不明確，有待今后深入研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)腎衰竭組自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率低于腎衰竭組，多因其可加重腹腔滲出，使血容量下降，加重腎臟缺血，最終誘發(fā)急性腎衰竭；但回歸分析顯示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎并非患者并發(fā)急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素，與病例選擇或不典型患者被漏診有關(guān)。另外，孫雅鳳[8]等認(rèn)為年齡、性別、糖尿病、高血壓均為患者并發(fā)急性腎衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而本文未發(fā)現(xiàn)上述因素是患者并發(fā)急性腎衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與納入對(duì)象多為中青年男性、糖尿病與高血壓人數(shù)有限等因素有關(guān)。而低蛋白血癥引發(fā)腎功能損害已在既往研究中多次證實(shí)，多因有效循環(huán)血容量不足。但本研究中，未發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥對(duì)慢性乙肝肝硬化患者并發(fā)急性腎衰竭的影響，可能與樣本量選取等因素有關(guān)，有待今后深入調(diào)查。