徐強 馬燕 郭峰 王曉波 王曉忠

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI) 主要表現(xiàn)為腎小球濾過率急劇下降，血肌酐( SCr) 和尿素氮迅速升高，是終末期肝病常見的并發(fā)癥之一。相比于非肝硬化患者，肝硬化患者更容易發(fā)生AKI，發(fā)生率為20%～50%，30 d病死率是未合并AKI 患者的10倍，在肝硬化住院患者中AKI是導致疾病進展、預后不良以及病死率增加的重要因素[1-3]。國際腹水俱樂部于2015年更新的肝硬化AKI的診斷標準是：SCr 水平在48 h內(nèi)升高≥26.5 μmol /L，在前7 d內(nèi)SCr 水平比基線值升高≥50%。本研究采用AKI最新診斷標準，觀察肝硬化相關AKI 30 d內(nèi)死亡的相關因素。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年2月至2018年2月新疆醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)院住院符合2015年的ICA-AKI診斷標準的患者131例，分為2組，觀察30 d內(nèi)死亡的為死亡組，余為生存組。生存組102例，男68例，女34例，年齡54(49.7，59.0)歲；死亡組29例，男22例，女7例，年齡54(50.0，59.5)歲，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1560.0，χ2=0.89，均P>0.05)。

二、診斷標準

肝硬化相關急性腎損傷診斷標準為：SCr 水平在48 h 內(nèi)升高≥26.5 μmol/L，在前7 d內(nèi)SCr 水平比基線值升高≥50%。

SCr基線值的確定：在過去的3個月內(nèi)獲得SCr值可作為SCr基線值，如果患者前3個月內(nèi)多次檢測SCr值，則采用入院前最近的一次作為基線值；如果不能獲得患者先前的SCr值，入院時的SCr水平可作為基線值。

急性腎損傷的分期：Ⅰ期：SCr≥26.5 μmol/L，或 SCr升高至1.5～2.0倍基線值；Ⅱ期：SCr升高>2.0～3.0倍基線值；Ⅲ期：SCr升高>3.0倍基線值，或SCr升高≥353.6 μmol/L且急性升高≥26.5 μmol/L，或開始RRT。

排除標準：①近期使用腎毒性藥物；②慢性腎病患者，或尿常規(guī)提示尿蛋白、尿潛血陽性；③其他系統(tǒng)如心、腦、肺嚴重器質(zhì)性疾病以及肝外惡性腫瘤患者。

三、生存組與死亡組患者臨床資料收集

記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，檢測患者肝、腎功能，并采用單因素和多因素分析患者30 d內(nèi)死亡的影響因素。

四、統(tǒng)計方法

結 果

一、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

生存組與死亡組患者的感染、上消化道出血、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，肝肺綜合征、原發(fā)性肝癌、急性腎損傷比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

二、兩組患者實驗室指標及相關評分比較

生存組與死亡組肝硬化相關AKI患者WBC、ALT、AST、TBil、CHE、INR、BUN、CR、去甲腎上腺素(NA)、MAP、MELD評分比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

三、單因素及多因素分析

單因素分析，平均動脈壓、肝肺綜合征、原發(fā)性肝癌、WBC、 AST、TBil、CHE、INR、BUN、Cr、NA、MELD與肝硬化相關急性腎損傷30 d死亡有關，將以上差異有統(tǒng)計學意義的12個變量進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌、WBC、INR、NA是肝硬化相關急性腎損傷30 d死亡的重要因素。另外，單因素與多因素分析均表明急性腎損傷Ⅲ期肝硬化患者相比于Ⅰ期30 d病死率更高(OR值分別為：0.08、0.16，P<0.05)。見表3。

表1 生存組和死亡組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

表2 兩組實驗室指標及相關評分比較

表3 肝硬化相關急性腎損傷30 d死亡的相關因素分析

續(xù)表3

討 論

急性腎損傷按照病因可分為3類：①由于腎血流灌注不足導致的腎前性損傷；②由于腎小管細胞壞死、腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎導致的損傷；③由于梗阻等原因導致的腎后性損傷。肝硬化患者可并發(fā)各種類型的急性腎損傷，其中腎前性約占70% ，腎性約占30%，腎后性約<1%[4]。對于肝硬化患者，臨床上常見引起急性腎損傷的誘因主要為：①血容量不足：絕對不足多見于胃腸道出血、過度利尿、大量放腹水等，相對不足見于肝硬化門脈高壓繼發(fā)的高動力循環(huán)狀態(tài)，以及不適當應用非利尿性降壓藥物等；②腹腔感染、呼吸道感染、膽道感染等；③全身炎性反應相關的血管擴張；④腎毒性藥物的應用，如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類藥物和造影劑等。

國外文獻報道，肝硬化相關AKI患者90 d累計死亡率為27.7%，肝移植率為2.2%[5]。史冬梅等[6]報道，AKI患者28 d病死率為33.33%，其中AKI Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的病死率分別為15.38%、54.54%、62.50%。本研究共入組131例肝硬化相關急性腎損傷患者，隨訪30 d病死率為22.14%，其中AKI Ⅰ期患者64例，病死率為20.69%，AKI Ⅱ期患者44例，病死率為 34.48%，AKI Ⅲ期患者23例，病死率為44.83%；單因素分析與多因素分析均表明相比于AKI I期，AKI Ⅲ期30 d內(nèi)病死率較高，提示AKI的分期與患者的預后相關。

本研究單因素分析表明，WBC、AST、TBil、CHE、INR、BUN、Cr、NA、MAP、MELD評分、并發(fā)肝肺綜合征、合并HCC均與患者的短期預后相關，多因素分析表明，WBC、INR、NA、合并原發(fā)性肝癌是肝硬化相關急性腎損傷預后的重要因素。本研究結果提示，與30 d病死率相關的因素主要分為兩類，一類是反映肝臟功能和炎癥損傷的指標，如ALT、AST、TBil、CHE、MELD評分等；另一類是肝硬化相關并發(fā)癥及并發(fā)癥的數(shù)量，如是否合并感染、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病，是否并發(fā)肝肺綜合征等。WBC、TBil、CHE、INR、BUN、NA等臨床指標以及Child評分、MELD評分系統(tǒng)不僅可作為疾病嚴重程度的評價指標，同樣可預測患者的臨床結局。文獻報道，肝硬化并發(fā)AKI與白細胞計數(shù)、凝血酶原活動度/凝血酶原國際標準化比值、膽紅素、膽堿酯酶、血清鈉、肌酐值以及并發(fā)感染、肝性腦病相關[7-8]。另一方面，急性腎損傷作為肝硬化的并發(fā)癥之一，往往伴隨有其他并發(fā)癥的發(fā)生促進疾病進展并影響患者的預后，如與自發(fā)性腹膜炎相互作用增加短期病死率[9]，同時也可誘發(fā)上消化道出血影響患者預后[10]。本研究單因素分析表明，肝硬化并發(fā)AKI患者合并HCC，短期內(nèi)病死率是未合并HCC患者的6.15倍，多因素分析為6.21倍，原發(fā)性肝癌作為惡性腫瘤的一種，與患者預后密切相關。薛瑾虹等[11]報道，惡性腫瘤是AKI患者死亡的獨立因素。

綜上所述，肝硬化患者并發(fā)AKI預后差，AKI分期與患者短期病死率具有一定的相關性，AKI分期越高短期病死率越高。臨床上，一些實驗室指標以及肝硬化合并癥不僅可預測AKI的發(fā)生，同樣也是預測AKI分期進展的重要因素。因此，對于肝硬化相關AKI的患者不僅需要密切監(jiān)測肌酐等，同樣也需要警惕肝硬化其他合并癥的發(fā)生。