楊帆 蔣鵬飛

629000遂寧市中心醫(yī)院麻醉科，四川遂寧

術(shù)后譫妄是臨床常見并發(fā)癥，系術(shù)后出現(xiàn)的急性認(rèn)知功能改變，隨時間波動的意識改變和注意力不集中。臨床分為3 型，其中躁動性譫妄危害大，患者躁動，具有攻擊性，護理難度大[1]。雖然隨著脊柱手術(shù)發(fā)展進步，許多重癥脊柱患者得到了良好的處理，但脊柱術(shù)后躁動性譫妄不容忽視。2018年收治全麻脊柱手術(shù)患者732 例，尋找脊柱術(shù)后躁動性譫妄危險因素，報告如下。

資料與方法

2018年1-12月收治全麻下脊柱手術(shù)患者732 例；年齡16～85 歲；性別不限；ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；心肺功能未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重視力或者聽力障礙者。②具有精神系統(tǒng)疾病者。③術(shù)前認(rèn)知功能障礙者。

麻醉方法：所有患者均不使用術(shù)前藥物。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)BP、ECG 和SpO2，視具體情況建立中心靜脈或有創(chuàng)動脈測壓。開放外周靜脈，靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順阿曲庫銨0.3 mg/kg 麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機械通氣。術(shù)中持續(xù)吸入2%～3%七氟烷，間斷注射舒芬太尼0.2 μg/kg。持續(xù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測，維持BIS 值40～60。術(shù)后入麻醉復(fù)蘇室直至蘇醒達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房，術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，使患者VAS 評分≤3分。

資料收集：①一般資料：年齡、性別。②術(shù)前指標(biāo)：電解質(zhì)、術(shù)前血紅蛋白。③術(shù)中指標(biāo)：低血壓次數(shù)(收縮壓＜90 mmHg 診斷為低血壓)、術(shù)中失血量、術(shù)中異體庫存血輸注量(自體回收血液不計入)。④術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后血紅蛋白。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用美國精神疾病協(xié)會精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第4 版制定的DSM-Ⅳ-TR 診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下4 個條件即可診斷為譫妄：①意識障礙，注意力下降、變換目標(biāo)能力減弱。②不能用已有的癡呆解釋的認(rèn)知改變或出現(xiàn)知覺障礙。②病情1 d 內(nèi)有波動，發(fā)生時間短。③有引起譫妄的證據(jù)。根據(jù)臨床表現(xiàn)篩選出術(shù)后躁動性譫妄。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0 軟件學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；將組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素行多因素logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

732 例患者中有71 例患者術(shù)后發(fā)生躁動性譫妄，發(fā)生率為9.7%。將上述患者按是否發(fā)生術(shù)后躁動性譫妄分為兩組，在兩組患者中，年齡、術(shù)前貧血、術(shù)中失血、術(shù)中低血壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

logistic 回歸分析顯示，高齡、術(shù)中失血、術(shù)中低血壓是全麻下脊柱手術(shù)發(fā)生的危險因素，見表2。

討 論

既往研究骨科大手術(shù)術(shù)后譫妄率為13%～41%[2]，其中1/4 約為躁動性譫妄。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果提示，脊柱術(shù)后躁動性譫妄的發(fā)生率為9.7%，與既往研究基本一致。而術(shù)后疼痛可導(dǎo)患者致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，睡眠紊亂，焦慮、易激惹，誘發(fā)躁動性譫妄。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛非常必要[3]。在本研究中，通過術(shù)后鎮(zhèn)痛使患者VAS 評分≤3 分，從而減少術(shù)后疼痛對譫妄的影響。

表1 兩組術(shù)后高活動型譫妄可疑危險因素比較

表2 全麻下脊柱手術(shù)術(shù)后躁動性譫妄危險因素

本研究結(jié)果提示，高齡是術(shù)后躁動性譫妄的危險因素，與王利宏等研究一致[4]。既往研究提示，年齡＞70歲是術(shù)后譫妄的獨立危險因素[5]，且隨著年齡的增長術(shù)后譫妄的發(fā)生率也相應(yīng)增加，而中樞神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿、多巴胺、5-羥色胺、γ氨基丁酸等含量變都可能導(dǎo)致譫妄發(fā)生[6-7]。其中腦部多巴胺濃度增加可引起躁動型譫妄，對老年患者而言，腦部發(fā)生退行性改變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度發(fā)生變化，更容易導(dǎo)致老年患者躁動性譫妄發(fā)作。

脊柱手術(shù)創(chuàng)傷較大，大量失血時可能會導(dǎo)致組織器官灌注不足，對機體內(nèi)環(huán)境帶來不利影響，進一步誘發(fā)神經(jīng)功能紊亂，甚而Narei Hong 等認(rèn)為大量失血是導(dǎo)致躁動性譫妄的最主要危險因素[8]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)躁動譫妄組與非躁動譫妄組低血壓發(fā)生例數(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異，提示術(shù)中低血壓也是術(shù)后躁動性譫妄因素之一。Edlund 等發(fā)現(xiàn)[9]，股骨頸骨折術(shù)中低血壓，可導(dǎo)致腦灌注不足，增加腦卒中發(fā)生率，從而導(dǎo)致譫妄。而Wang NY 等發(fā)現(xiàn)隨著平均動脈壓下降術(shù)后譫妄發(fā)生率增加[10]。蔣欣等指出在收縮壓低于80 mmHg 時[11]，可能會造成腦組織局灶性氧合下降，導(dǎo)致譫妄發(fā)生。因此，在脊柱手術(shù)過程中，嚴(yán)密監(jiān)測并防止低血壓，保證組織灌注，十分重要。

綜上，本研究提示全麻脊柱術(shù)后躁動性譫妄的可能因素有高齡、術(shù)中大量失血、術(shù)中低血壓。