吳惠玲 高曉玲(通訊作者) 朱江賢

653100玉溪市人民醫(yī)院檢驗科，云南玉溪

外周血涂片鏡檢主要用于血常規(guī)儀測結果觸犯復檢規(guī)則的細胞形態(tài)復檢。我們在對1 例混合氣體中毒的血常規(guī)進行檢測時，發(fā)現(xiàn)儀測結果白細胞不分類且白細胞散點圖異常，于是對該樣本用Sysmex SP-10 自動推片染片機進行推片復檢，鏡檢發(fā)現(xiàn)大部分中性粒細胞胞質內(nèi)含有杜勒小體，為混合氣體中毒引起，現(xiàn)報告如下。

病歷資料

患者，男，57 歲，因吸入工業(yè)氣體后呼之不應數(shù)秒鐘，2018年2月28日10：25 急診入院。患者既往體質良好，有慢性胃炎病史。否認高血壓、糖尿病、慢性腎病、冠心病、慢性肝病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否認藥物及食物過敏史、中毒史，否認輸血史及血液制品使用史，否認外傷史及手術史，無傳染病史及預防接種史。

2月27日17：00 左右在當?shù)毓S工作時吸入工業(yè)氣體后出現(xiàn)昏迷1 次，持續(xù)1～2 s，昏迷當時無抽搐、二便失禁，意識恢復后，無惡心、嘔吐、頭痛、耳鳴，無言語含糊、肢體活動不靈，到當?shù)蒯t(yī)院就診，予輸液及對癥治療(具體不詳)，后由“120”于2月28日10：25 送來我院急診一區(qū)。偶有頭昏，無胸悶、氣促、呼吸困難，為進一步診治收住急診二區(qū)。病程中患者精神、睡眠、飲食欠佳，二便如常，生活部分自理。專科情況：神清合作，言語清晰，計算力、理解力、定向力尚可，輕度貧血，瞼結膜蒼白，雙瞳等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射存在，皮膚彈性尚可，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯啰音，心界不大，心律齊，無雜音，全腹軟，無壓痛，無反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，雙下肢不腫。

圖1 中性粒細胞內(nèi)有杜勒小體

圖2 大、巨大血小板；含杜勒小體的中性粒細胞

入院查體：T 36.2 ℃，P 87 次/min，R 20 次/min，BP 133/79 mmHg。CT 檢查：右側基底節(jié)區(qū)腔隙灶；右肺上中葉小肺大泡。胃十二指腸電子鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；十二指腸球部潰瘍(S1期)。磁共振掃描：多發(fā)性腔隙性腦梗死(左側額、頂葉灰白質交界區(qū)、右側側腦室體旁、雙側側腦室后角旁、基底節(jié)區(qū)、右側丘腦)；左側豆狀核尾部陳舊小出血灶。心電圖正常。凝血常規(guī)正常；心肌酶、腎功、急診肝酶正常；感染性標志物：降鈣素原(PCT)0.062 ng/mL、白細胞介素-6(IL-6)6 9.32pg/mL、C反應蛋白(CRP)。床旁血氣分析(動脈血)：酸堿度7.392、氧分壓74.8 mmHg、二氧化碳分壓28 mmHg、實際碳酸氫根16.6 mmol/L、實際剩余堿-6.7 mmol/L、碳氧血紅蛋白2.0%。2月28日實驗室檢查：血常規(guī)WBC 11.81×109/L，儀測白細胞不分類，RBC 3.20×1012/L，HGB 105 g/L，PLT 49 × 109/L； 用Sysmex SP-10 自動推片染片機推片顯微鏡復檢發(fā)現(xiàn)：大部分中性粒細胞胞質內(nèi)見梭形樣杜勒小體(計數(shù)100 個粒細胞見73 個粒細胞內(nèi)有杜勒小體，見圖1)；成熟紅細胞輕度大小不等；血小板分布不少，大(直徑4～7 μm)、巨大(直徑＞7 μm)、血小板增多(計數(shù)500 個血小板見101 個大、巨大血小板，見圖2)[1]；白細胞分類：N 74%，L 18%，M 6%，B 2%；顯微鏡計數(shù)PLT 92×109/L。血氣(動脈血)pH 7.392、PO274.8 mmHg、PCO228 mmHg、AB 16.6 mmol/L、SB 18.7 mmol/L。3月1日血常規(guī)WBC 6.41×109/L，N 66.80% ，L 24.00% ，M 7.20% ，E 1.10%，B 0.90%；RBC 2.85×1012/L，HGB 86 g/L，PLT：儀測PLT 44×109/L、顯微鏡計數(shù)PLT 81×109/L，Ret 3.11%。血涂片顯微鏡復檢：少部分中性粒細胞胞質內(nèi)見梭形樣杜勒小體(計數(shù)100 個粒細胞見19個粒細胞內(nèi)有杜勒小體)；成熟紅細胞輕度大小不等；血小板分布略少，大、巨大血小板增多(計數(shù)500 個血小板見91 個大、巨大血小板)。貧血常規(guī)：鐵蛋白10.6 μg/L、葉酸16.54 μg/L。糞便隱血試驗：陽性(+)。3月6日血常規(guī)WBC 7.72 × 109/L，N 72.80% ，L 19.00%，M 7.00%，E 0.80%，B 0.40%；RBC 2.46×1012/L，HGB 70g/L，PLT：儀測PLT 57×109/L、顯微鏡計數(shù)PLT 101×109/L。血涂片顯微鏡復檢：少部分中性粒細胞胞質內(nèi)見梭形樣杜勒小體(計數(shù)100 個粒細胞見11 個粒細胞內(nèi)有Dǒhle小體)；成熟紅細胞輕度大小不等；血小板分布不少，大、巨大血小板增多(計數(shù)500個血小板見113個大、巨大血小板)。

根據(jù)病史及有關的輔助檢查，確診為：①混合性氣體中毒；②腔隙性腦梗死；③左側豆狀核尾部陳舊小出血灶；④糜爛性胃炎；⑤十二指腸球部潰瘍伴出血；⑥失血性貧血；⑦肺大泡。入院后予清除氧自由基，營養(yǎng)腦細胞，保護細胞線粒體，抑酸、護胃、止血等綜合治療，于3月9日病情好轉出院。

討 論

杜勒小體是中性粒細胞胞質內(nèi)出現(xiàn)嗜堿性區(qū)域，多呈斑塊、梨形或云霧狀，可能為核漿發(fā)育不平衡所致，為細胞嚴重毒性變的表現(xiàn)[2]；常見于嚴重感染，如猩紅熱、白喉、肺炎、麻疹、敗血癥、燒傷等[3]；在混合性氣體中毒的外周血中大量出現(xiàn)極少見。該患者診斷為混合性氣體中毒，引起該患者中毒的混合性氣體中主要為一氧化碳(CO)，CO 中毒主要引起組織缺氧。CO 吸入人體后，85%與血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白(Hb)結合，形成COHb，COHb 的存在還能使氧解離曲線左移，血氧不易釋放給組織而造成細胞缺氧[4]。該患者外周血中含杜勒小體的中性粒細胞增多，可能與混合性氣體中毒致細胞缺氧而引起中性粒細胞毒性變化有關；且3 次血常規(guī)檢查、顯微鏡復檢均發(fā)現(xiàn)大部分或少部分中性粒細胞胞質內(nèi)含有杜勒小體，計數(shù)100 個中性粒細胞，含杜勒小體的中性粒細胞比率依次為73%、19%及11%，隨著病情好轉，含杜勒小體的中性粒細胞比率在逐漸下降；儀測白細胞分類結果由第1次的儀器不分類變?yōu)榈?、第3次的儀器分類，表明該患者含杜勒小體的中性粒細胞顯著增多系由混合性氣體中毒所致，且中毒較重。3次鏡檢還發(fā)現(xiàn)外周血片中有部分大、巨大血小板，是否與本次中毒有關，尚需進一步研究，需進行追蹤觀察；也可能與患者十二指腸球部潰瘍伴出血有關，大血小板多為年輕血小板，見于骨髓巨核細胞增生旺盛時[5]，年輕血小板由骨髓新近釋放，屬幼稚型血小板，正常幼稚型血小板增多見于急性失血后[6]，該患者3 次血常規(guī)檢測血紅蛋白由105 g/L 下降至70 g/L，系十二指腸球部潰瘍伴出血引起急性失血所致的失血性貧血，因此出現(xiàn)部分體積大的血小板，可能與急性失血后，骨髓巨核細胞增生旺盛有關。急性CO 中毒，血液COHb測定是有價值的診斷指標，但采取血液標本要求在脫離中毒現(xiàn)場8 h，以內(nèi)盡早抽取靜脈血，因為脫離現(xiàn)場數(shù)小時后COHb即逐漸消失，該患者COHb不增高，可能是因為檢測時超過8 h，會因毒代動力學原因而失去測定的臨床意義，患者從中毒至轉入我院時已超過8 h。該患者儀測血小板結果減少，是由于大、巨大血小板增多引起的儀器檢測血小板結果假性減少，當大、巨大血小板增多時儀測結果不準確，需進行顯微鏡計數(shù)復檢。另外，日常工作中杜勒小體在外周血涂片中并不常見，實驗室檢查中難免會有漏檢，檢驗人員必須具有高度的責任感及豐富的專業(yè)知識和較高的技術水平，作出正確判斷，為臨床提供準確、優(yōu)質的檢驗診斷信息。